[ 夏曉東 ]——(2009-4-6) / 已閱10469次
從同一事故的不同訴訟結(jié)果淺談理賠資料管理的重要性
夏曉東
理賠資料管理是保險(xiǎn)公司理賠工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，該項(xiàng)工作看似很簡(jiǎn)單，其實(shí)不然，尤其是涉及訴訟的案件，一個(gè)工作中的細(xì)節(jié)，一份重要證據(jù)，就可能就會(huì)導(dǎo)致案件訴訟結(jié)果大不相同。
李某系某省會(huì)一家電子集團(tuán)公司的總經(jīng)理，59周歲。2003年1月15日李某為自己在A保險(xiǎn)公司投保意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額1萬元，保險(xiǎn)期限一年。2003年9月25日，李某到日本洽談生意，臨行前為自己在B保險(xiǎn)公司投保出國人員人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額15萬元，保險(xiǎn)期限30天。二份保險(xiǎn)合同中均有“被保險(xiǎn)人因意外傷害為直接原因?qū)е律砉�，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金”的約定。
2003年9月30日李某之子分別向兩家保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱李某于9月27在日本福島縣某旅館入浴時(shí)摔倒，經(jīng)搶救無救死亡。死亡原因懷疑為心臟缺血。10月23日，李某之妻韓某、李某之子共同向兩家保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)，要求賠付李某死亡保險(xiǎn)金。經(jīng)審核案件索賠資料，A保險(xiǎn)公司出具了《拒賠通知書》，B保險(xiǎn)公司出具了《不予受理通知書》。韓某和李某之子對(duì)兩家保險(xiǎn)公司的理賠決定均表示不能接受。2004年11月韓某向C法院先行起訴A保險(xiǎn)公司，稱李某系意外死亡，要求A保險(xiǎn)公司按合同約定給付保險(xiǎn)金。根據(jù)訴訟雙方當(dāng)事人提供的證據(jù)，法院認(rèn)定A保險(xiǎn)公司拒賠理由不充分，判決A保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同義務(wù)，給付1萬元保險(xiǎn)金。因A保險(xiǎn)公司未上訴，判決生效。韓某和李某之子勝訴后，立即起訴B保險(xiǎn)公司，要求給付15萬元保險(xiǎn)金。因A、B保險(xiǎn)公司位于同一社區(qū)，仍為C法院審理。庭審中，B保險(xiǎn)公司據(jù)理力爭(zhēng)，并提供了大量李某家人索賠時(shí)提供的相關(guān)資料復(fù)印件，來證明案件處理結(jié)果的正確性。最終法院采信了部分證據(jù)，駁回了韓某和李某之子的訴訟請(qǐng)求。韓某和李某之子不服，上訴至中級(jí)人民法院，經(jīng)中級(jí)人民法院開庭審理，認(rèn)定一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，維持了一審判決。
同一起事故，同一個(gè)被保險(xiǎn)人，同樣是意外傷害保險(xiǎn)，同一個(gè)法院審理，為何訴訟結(jié)果會(huì)截然不同？這里面的奧妙之處就在于A、B兩家保險(xiǎn)公司在理賠資料的收取、審核、退回等方面存在不同之處，并最終導(dǎo)致了訴訟結(jié)果的大不同。
下面我們從A、B兩家保險(xiǎn)公司在理賠中對(duì)索賠資料的管理來說明這項(xiàng)工作的重要性。
A保險(xiǎn)公司在理賠案件受理階段客戶提供的資料有如下幾項(xiàng)：1、保險(xiǎn)單正本，證明保險(xiǎn)合同關(guān)系存在、2、法定繼承人身份及與被保險(xiǎn)人關(guān)系的證明、3、李某的戶口注銷證明，證明李某因死亡戶口已注銷、4、日本福島縣某旅館證明，翻譯成中文內(nèi)容為“2009年9月27日早晨7時(shí)左右，住在本旅館504室的李某先生在旅館的浴池入浴后，在更衣室突然摔倒。本旅館的服務(wù)員發(fā)現(xiàn)后，立該叫來急救車，在現(xiàn)場(chǎng)救治后，送往辰星會(huì)升記念醫(yī)院進(jìn)行搶救�！�5、與李某同行的兩名員工的證明，證明李某系摔倒后死亡。6、日本某機(jī)構(gòu)出具的《死體火葬許可證》，證明李某尸體已火化。7、日本辰星會(huì)升記念醫(yī)院出具的《李某先生到達(dá)醫(yī)院后的的治療經(jīng)過》，翻譯成中文的內(nèi)容為“乘救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院，到達(dá)時(shí)的狀態(tài)：心跳停止、呼吸停止、瞳孔擴(kuò)大，繼續(xù)進(jìn)行在救護(hù)車上實(shí)施的包括人工呼吸及心臟起搏在內(nèi)的急救措施。心電圖上收縮停止、靜脈注射腎上腺素1mg，又靜脈注射了阿托品1mg，反復(fù)3次使用了腎上腺素共6A。以上治療未能實(shí)現(xiàn)心臟跳動(dòng)、自發(fā)呼吸。頭部CT未發(fā)現(xiàn)出血及異常。確認(rèn)死亡。8、《中華人民共和國人死亡領(lǐng)事通報(bào)》，記載了關(guān)于李某身份、死亡時(shí)間、地點(diǎn)的確認(rèn)、尸體狀況描述等4項(xiàng)主要內(nèi)容，翻譯為中文的主要內(nèi)容有“在上述死亡時(shí)間、地點(diǎn)，死者入浴后，在更衣室刮胡須時(shí)，摔倒，由救護(hù)車送往上述醫(yī)院，醫(yī)師實(shí)施蘇醒搶救。當(dāng)日上午8時(shí)40分確認(rèn)死亡后。在該醫(yī)院實(shí)施了驗(yàn)尸，尸體上無任何外傷。另外，實(shí)施蘇醒搶救時(shí)進(jìn)行的CT檢查，未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)異常�！�9、死亡醫(yī)學(xué)證明（死體檢案證明），該證明中死亡直接原因一欄注明“急性心不全”，經(jīng)翻譯，“急性心不全”系我國所稱的急性心功能不全。
A保險(xiǎn)公司收到上述索賠資料經(jīng)審核無誤后簽收，根據(jù)資料證明的事實(shí)，出具了《拒賠通知書》，并將全部資料退回客戶。但在退回索賠資料時(shí)未進(jìn)行復(fù)印存檔，也未讓客戶簽名確認(rèn)。訴訟過程中，韓某和李某之子向法院出具了上述證明資料中的1－8項(xiàng)證明資料，以證明李某是意外死亡。A保險(xiǎn)公司由于手中沒有相關(guān)資料，在庭審過程中，只能以原告提供的索賠材料為拒賠依據(jù)，由于缺少第9項(xiàng)關(guān)鍵性證據(jù)——死亡醫(yī)學(xué)證明（死體檢案證明），加之事故發(fā)生在國外，證據(jù)保全存在一定困難，導(dǎo)致A保險(xiǎn)公司在訴訟中處處被動(dòng)，最終招致敗訴。
B保險(xiǎn)公司在收取索賠資料方面與A保險(xiǎn)公司完全相同，考慮到保險(xiǎn)事故發(fā)生在國外，且保險(xiǎn)金額巨大，首先將相關(guān)日文資料找專業(yè)翻譯公司翻譯為中文，確定文件的證明內(nèi)容。根據(jù)索賠資料，B保險(xiǎn)公司認(rèn)為索賠資料中關(guān)于導(dǎo)致李某死亡的直接原因不明確，資料不能證明李某系“意外傷害”所致死亡，如果直接出具《拒賠通知書》，公司將承擔(dān)李某死亡原因的證明義務(wù)，故出具了《不予受理通知書》。退回索賠資料時(shí)，B保險(xiǎn)公司將所有索賠資料均進(jìn)行了復(fù)印，并要求韓某和李某之子在退回資料明細(xì)上簽名確認(rèn)。訴訟中，B保險(xiǎn)公司不僅出具了所有留存的索賠資料，還提供了李某之子報(bào)案時(shí)的錄音資料，證明李某身體無外傷、無腦出血，死亡原因有可能是心臟缺血。在庭審過程中，在由原告提供的證人做證過程中，讓證人確認(rèn)了索賠資料中第9項(xiàng)資料確實(shí)存在。最終法院采取了該項(xiàng)證據(jù)，認(rèn)定李某死亡不符合B保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款約定的“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身份受到傷害的客觀事件”的意外傷害定義，不屬人身意外傷害保險(xiǎn)理賠范疇，原告要求被告賠付被保險(xiǎn)人出國人員意外傷害保險(xiǎn)的證據(jù)不足，不予支持，判決駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
各家保險(xiǎn)公司目前都有較為完善的理賠管理制度，但在理賠資料管理方面，很多公司都沒有提到足夠的重視程度。在這起理賠案件中，只要A保險(xiǎn)公司在理賠資料管理方面再完善一下，是完全可以勝訴的。結(jié)合工作實(shí)際，筆者認(rèn)為保險(xiǎn)公司在理賠資料管理上應(yīng)在如下幾方面加強(qiáng)：
1、索賠資料受理方面 理賠人員受理案件時(shí)，首先要認(rèn)真審核索賠人的身份，核實(shí)其是否具有申請(qǐng)人資格、是否有遺漏權(quán)利人的情形；其次要認(rèn)真核實(shí)被保險(xiǎn)人投保情況，確認(rèn)其保障內(nèi)容；第三點(diǎn)，也是最重要的一點(diǎn)，要審核相關(guān)索賠資料與事故之間的關(guān)系性，即索賠資料要能證明事故的性質(zhì)。理賠案件受理人員要對(duì)所有索賠資料進(jìn)行登記，登記時(shí)要注明資料名稱及份數(shù)。登記完成后要出具“理賠資料簽收單”一式兩份，交由申請(qǐng)人簽名確認(rèn)，并注明日期，一份交申請(qǐng)人留存，另一份隨理賠案件流轉(zhuǎn)。“理賠資料簽收單”在法律上效力有兩個(gè)，一是能證明申請(qǐng)人所交資料的具體內(nèi)容，避免因資料不全、丟失時(shí)產(chǎn)生的糾紛；二是能證明保險(xiǎn)公司受理案件的時(shí)間，督促保險(xiǎn)公司及時(shí)處理案件。
2、資料流轉(zhuǎn)方面 理賠資料在這一環(huán)節(jié)中完全在保險(xiǎn)公司內(nèi)部流轉(zhuǎn)，各家公司為保證資料流轉(zhuǎn)的安全性，均制定了內(nèi)部管理規(guī)定。理賠資料在保險(xiǎn)公司案件受理崗、初審崗、調(diào)查崗、復(fù)核崗、檔案管理崗之間流轉(zhuǎn)時(shí)均要有登記，理賠案件在上下崗位人員之間流轉(zhuǎn)均要簽名確認(rèn)并簽署日期，以明確相互之間的責(zé)任。
3、資料退回方面 正常理賠案件中絕大部分索賠資料要留在理賠檔案中，少部分案件資料需要退回給申請(qǐng)人。對(duì)拒賠案件或不予受理案件，應(yīng)特別關(guān)注資料的留存、注重相關(guān)證據(jù)保存。具體來說，退回相關(guān)資料時(shí)，要復(fù)印所有索賠資料，并要求申請(qǐng)人簽名確認(rèn)該資料已退回。資料退回后，一旦發(fā)生訴訟，保險(xiǎn)公司留存的資料盡管是復(fù)印件，但由于有申請(qǐng)人的簽名，其法律上的證明效力是很高的。
通過這起訴訟案件，使我們充分認(rèn)識(shí)到了理賠資料管理的重要性。理賠資料管理是一項(xiàng)很細(xì)致的工作，這項(xiàng)工作看似簡(jiǎn)單，其實(shí)真的很重要。
