[ 韓懷忠 ]——(2007-12-25) / 已閱13164次
因拒絕術(shù)前簽字導(dǎo)致孕婦死亡事件的思考
韓懷忠
11月21日，一件發(fā)生在北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)的孕婦及胎兒死亡事件舉國(guó)震驚。
當(dāng)日下午4點(diǎn)左右，一名22歲的孕婦因呼吸道感染生命垂危被其丈夫送進(jìn)北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)，醫(yī)院決定將身無(wú)分文的孕婦免費(fèi)收入醫(yī)院治療，為挽救孕婦及胎兒生命，醫(yī)生欲為孕婦行剖宮產(chǎn)，但其34歲的丈夫拒絕在手術(shù)同意書(shū)上簽字，在此期間，醫(yī)院上至院長(zhǎng)、下至醫(yī)護(hù)人員一直守在病人旁，并且破例在病房臨時(shí)設(shè)立了手術(shù)室。為了動(dòng)員患者的丈夫簽字，醫(yī)院不惜向公安機(jī)關(guān)救助，加上在場(chǎng)的其他患者和記者苦心相勸，但這位患者的丈夫仍不為所動(dòng)，并承諾為不簽字的后果負(fù)責(zé)。醫(yī)院向上級(jí)衛(wèi)生行政部門請(qǐng)示后，得到的答復(fù)是“患者或家屬不簽字，不能手術(shù)”。在醫(yī)院進(jìn)行了所有的努力后，最終只得選擇眼睜睜地看著兩條生命漸漸遠(yuǎn)去。
在我國(guó)，重大醫(yī)療事項(xiàng)簽字同意制度由來(lái)已久。曾經(jīng)有醫(yī)生出于職業(yè)的本能，在患者方面沒(méi)有同意的情況下，為患者采取了某些更積極的治療措施，盡管療效不錯(cuò)，但換來(lái)的卻是患者日后的投訴，結(jié)果醫(yī)院和醫(yī)生陷入了醫(yī)患糾紛之中，正是有了這樣的前車之鑒，才使得今天的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在執(zhí)行知情同意方面，不敢打絲毫的折扣。
本來(lái)只要及時(shí)剖宮產(chǎn)就有可能保證母子平安的普通的臨床急診演變成一場(chǎng)社會(huì)悲劇，令人痛心。我們回過(guò)頭來(lái)再度審視這一事件，不難發(fā)現(xiàn)，一個(gè)個(gè)可能挽救孕婦生命的機(jī)會(huì)被一一錯(cuò)過(guò)。就好像每個(gè)人都端著一盆水，但大家惟一可做的只是等著生命之花悄無(wú)聲息地枯萎。
事件發(fā)生后，醫(yī)護(hù)人員痛心，民眾震驚，輿論一片嘩然。這一事件涉及深層次的社會(huì)、法律、倫理、醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，人們?cè)谧l責(zé)患者無(wú)良的丈夫行為的同時(shí)，也引發(fā)了“誰(shuí)該為兩條生命負(fù)責(zé)”的爭(zhēng)論。
毫無(wú)疑問(wèn)，按照現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)范，醫(yī)院和醫(yī)生已盡了最大的努力，他們沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。正如衛(wèi)生部新聞發(fā)言人所表示的那樣，手術(shù)不同于一般檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在手術(shù)之前征得患方同意并簽字是必須嚴(yán)格執(zhí)行的。患者有自行選擇治療方式的權(quán)利，同時(shí)，簽字手術(shù)也是防止醫(yī)院濫用治療權(quán)利的有效方法，這種做法符合尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。與此同時(shí)，手術(shù)之前必須征得患者或其家屬同意并簽字，并不表示醫(yī)院是在規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)移責(zé)任。簽字后，醫(yī)院在治療過(guò)程中沒(méi)有按照醫(yī)療規(guī)范來(lái)做，照樣要承擔(dān)責(zé)任。
在本起事件中，醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，已履行了告知義務(wù)，在其特定關(guān)系人仍明確拒絕手術(shù)情況下，一邊積極說(shuō)服，一邊搶救治療，做好手術(shù)準(zhǔn)備，其做法符合現(xiàn)行法律規(guī)范的要求。雖然相關(guān)法規(guī)賦予醫(yī)院和醫(yī)生在特殊情況下的“特殊干預(yù)權(quán)”，但其行使的前提是“無(wú)法取得患者意見(jiàn)又沒(méi)有家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)”，在此事件中，醫(yī)院的干預(yù)權(quán)受到了患者特定關(guān)系人的明確阻礙，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法實(shí)施。據(jù)北京市衛(wèi)生局組織婦產(chǎn)科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等專家進(jìn)行的評(píng)審認(rèn)定：孕婦就診時(shí)病情已非常嚴(yán)重，醫(yī)院的特殊干預(yù)權(quán)受到了患者家屬明確阻礙，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法實(shí)施，最終死亡不可避免。
讓人難以理解的是，事件發(fā)生后，許多人不是去譴責(zé)孕婦無(wú)良的丈夫，而是對(duì)醫(yī)院的做法提出諸多質(zhì)疑，指責(zé)醫(yī)生的冷漠和醫(yī)院的鐵石心腸。許多人憑著樸素的感情，對(duì)這對(duì)母子如此死亡不能理解，他們認(rèn)為救死扶傷應(yīng)該是沒(méi)有條件的，用不著征得患者或家屬的簽字同意，認(rèn)為醫(yī)院在違法與救死扶傷兩難中選擇了循規(guī)蹈矩，放任了兩條生命消失后果的發(fā)生，難以逃脫道德的譴責(zé)；更有所謂的專家在沒(méi)有事實(shí)依據(jù)的情況下不負(fù)責(zé)任地發(fā)表評(píng)論，認(rèn)為搶救存有缺陷，無(wú)中生有地指責(zé)參與搶救的醫(yī)護(hù)人員中有8人查不到資質(zhì)。所有這些，令參與搶救的醫(yī)護(hù)人員倍感心寒。
好在本起事件發(fā)生過(guò)程中有記者在場(chǎng)，有眾多的患者和警察作證，有現(xiàn)場(chǎng)拍攝的錄像，醫(yī)院和醫(yī)生才有幸避免了一場(chǎng)轟轟烈烈的醫(yī)德批判；北京市衛(wèi)生局組織的專家組也對(duì)當(dāng)時(shí)的搶救過(guò)程進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)為在當(dāng)時(shí)的特殊情況下，醫(yī)務(wù)人員對(duì)孕婦施予了包括使用面罩氧療、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、手動(dòng)呼吸器、經(jīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣等呼吸支持的有效救治，采取了他們力所能及的措施，不存在搶救缺陷；北京市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生執(zhí)法機(jī)構(gòu)也很快通過(guò)調(diào)查為參與搶救的31名醫(yī)務(wù)人員出證，確定他們均具有合法的醫(yī)護(hù)資質(zhì)。
盡管目前事態(tài)已漸平息，但本著客觀和依法執(zhí)業(yè)的精神，從維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，共同促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)的角度，有必要對(duì)這一事件所涉及的有關(guān)問(wèn)題予以反思。
首先，從尊重法律的層面上看，這實(shí)際是個(gè)程序正義和實(shí)體正義的問(wèn)題。法律只可能規(guī)定程序正義，而不可能規(guī)定實(shí)體正義，當(dāng)然程序正義應(yīng)當(dāng)向?qū)嶓w正義靠近。病人在術(shù)前簽寫手術(shù)同意書(shū)是一個(gè)法定程序，其目的是明確醫(yī)患雙方各自的權(quán)利和義務(wù)。知情同意從本質(zhì)上是尊重人對(duì)自己生命的處分權(quán)，每個(gè)人都有權(quán)對(duì)自己的生命負(fù)責(zé)，任何其他的人不得侵犯。在法制社會(huì)，公民的一切活動(dòng)應(yīng)該以法律為準(zhǔn)繩，任何人的行為都不能超越法律的規(guī)定。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，法律規(guī)范是保證醫(yī)生實(shí)施救死扶傷人道主義義務(wù)和保障公眾健康的最后一道防線，當(dāng)?shù)赖潞头砂l(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)生的行為最終要符合法律規(guī)范的要求，這絕對(duì)沒(méi)有錯(cuò)。這起事件只是一個(gè)特例，因?yàn)橄裨袐D的丈夫這種人畢竟是極個(gè)別的，他一定會(huì)為他的愚蠢和缺乏責(zé)任心而后悔，良心的十字架將讓他背負(fù)終生。如果我們僅憑感情用事，以情感和道德突破法律底線，不僅是對(duì)法律的不尊重，也是對(duì)生命的不尊重，會(huì)發(fā)生更多的草菅人命的事情。試想一下，如果沒(méi)有這些醫(yī)療法律規(guī)范，幾名醫(yī)生一商量就可決定給誰(shuí)做手術(shù)的話，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的條件下會(huì)出現(xiàn)怎樣的結(jié)果？會(huì)造成多少人間悲�。孔鹬鼗颊叩闹闄�(quán)和選擇權(quán)保護(hù)了絕大多數(shù)患者，社會(huì)和人們應(yīng)多些理性。否則，僅憑感情用事，依法治國(guó)，建設(shè)法制國(guó)家只會(huì)是句空話。
其次，從人們的情感與道德的層面上看，在患者的認(rèn)知存在明顯謬誤時(shí)，出于人們善良的情感考慮，醫(yī)生似乎可以在患者或家屬不簽字的情況下，從其所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)的角度，替患者做出進(jìn)行手術(shù)的選擇。但這樣做的后果是什么呢？眾所周知，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，不僅是手術(shù)，即使是普通感冒或注射一針抗生素就有可能使貌似身強(qiáng)力壯的人瞬間失去生命。如果醫(yī)生替危重病人行使了決定手術(shù)的權(quán)利，最終也沒(méi)能挽救患者的性命，這時(shí)，法律能因?yàn)獒t(yī)院或醫(yī)生從道德的角度為生命擔(dān)起了責(zé)任而給醫(yī)院或醫(yī)生一個(gè)寬恕的理由嗎？法律會(huì)因此放過(guò)違反法律的醫(yī)院或醫(yī)生嗎？孕婦家屬會(huì)因此放過(guò)沒(méi)經(jīng)過(guò)他們同意就施行手術(shù)的醫(yī)院或醫(yī)生嗎？如果法律問(wèn)責(zé)，患者家屬維權(quán)，誰(shuí)來(lái)保護(hù)醫(yī)院？誰(shuí)來(lái)保護(hù)醫(yī)生？
第三，從目前醫(yī)院所處的社會(huì)環(huán)境層面上看，近年來(lái)，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，一方面病人失去了對(duì)于醫(yī)生的基本信任，另一方面也使得醫(yī)生在治療程序上更加謹(jǐn)小慎微，在遵守程序與救死扶傷兩難選擇之間更傾向于選擇前者。通過(guò)遵守程序，醫(yī)院和醫(yī)生規(guī)避了一些麻煩，但過(guò)分強(qiáng)調(diào)程序也使患者多了一份風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生在開(kāi)展工作時(shí)，畏手畏腳，不能大膽地全身心地投入工作，更不敢冒險(xiǎn)開(kāi)展新的醫(yī)療項(xiàng)目,使得醫(yī)療技術(shù)水平難以提高，更使得一些本有一線生機(jī)的危重癥患者失去治療機(jī)會(huì)，到頭來(lái)，受危害最大的還是患者。因?yàn)椋t(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展和提高是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的最佳途徑。以前，社會(huì)風(fēng)氣好的時(shí)候，醫(yī)生很受尊重，許多鄉(xiāng)村醫(yī)生都有過(guò)這樣的經(jīng)歷，當(dāng)他們所診治的病人去世了，出殯的時(shí)候，家里人會(huì)專門到村醫(yī)務(wù)室給醫(yī)生鞠躬，感謝他們，盡管病人沒(méi)有救過(guò)來(lái)，但他們認(rèn)為醫(yī)生是盡力了�，F(xiàn)在的情況是怎樣呢？由于醫(yī)患之間缺乏最基本的信任，患者家屬認(rèn)為醫(yī)生就該治好病人，治不好都是醫(yī)生的責(zé)任，人死了就鬧醫(yī)院打醫(yī)生。如何保護(hù)病人的生命權(quán)、被救助權(quán)和手術(shù)權(quán)，如何讓醫(yī)院救死扶傷而沒(méi)有后顧之憂，我們應(yīng)該從制度上有一系列的保障措施。當(dāng)生命垂危的病人已經(jīng)不能有效表達(dá)對(duì)于自己病情的處理意見(jiàn)，而其親屬又不能或者不愿為此承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)，應(yīng)該有相應(yīng)的國(guó)家擔(dān)保制度，還應(yīng)該建立針對(duì)類似本起事件當(dāng)事人一類的流動(dòng)人口的醫(yī)療救助保障機(jī)制，使病人得到最為及時(shí)有效的搶救和治療。
第四，從進(jìn)一步完善醫(yī)療法律規(guī)范上看，現(xiàn)行的某些醫(yī)療法律規(guī)范自身存在的缺陷，自覺(jué)不自覺(jué)地為醫(yī)學(xué)的發(fā)展設(shè)置了障礙，應(yīng)該引起重視。比如，所謂的醫(yī)療糾紛舉證倒置，看似維護(hù)了患者的利益，但同時(shí)也進(jìn)一步加劇了醫(yī)患矛盾，實(shí)際上是在用法律手段逼迫醫(yī)生在為患者看病的同時(shí)又要想方設(shè)法證明自己行醫(yī)過(guò)程沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，把無(wú)處不在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生身上，結(jié)果，醫(yī)院怕出官司，醫(yī)生進(jìn)行保護(hù)性醫(yī)療，不敢開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)的診療，其遠(yuǎn)期后果必定是扼殺醫(yī)生的探索性和積極性。因?yàn)樵S多危重病例是要靠醫(yī)生臨時(shí)的“現(xiàn)場(chǎng)發(fā)揮”才能挽救生命的，扼殺醫(yī)生發(fā)揮和積極性，說(shuō)得嚴(yán)重些，實(shí)際上等于變相殺人。此外，我們目前強(qiáng)調(diào)醫(yī)療透明，強(qiáng)調(diào)患者的知情權(quán)，這無(wú)疑是正確的，但過(guò)分的透明和知情，會(huì)不會(huì)使醫(yī)療過(guò)程煩瑣復(fù)雜，人為制造消極醫(yī)療和擴(kuò)大醫(yī)療盲區(qū)，加劇看病難，并成為急診急救的絆腳石！會(huì)不會(huì)使我們的急診急救到了“寧可相信尺碼，也不相信自己的腳”的荒唐程度，也值得我們反思。
