[ 廖顯堂 ]——(2007-8-13) / 已閱15547次
關(guān)于限制醫(yī)療選擇的保險(xiǎn)條款效力探討
廖顯堂
本人以中國(guó)人壽保險(xiǎn)的國(guó)壽康恒重大疾病保險(xiǎn)條款①（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)人壽條款）為主，兼以中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)的太平盛世·萬(wàn)全終身重大疾病保險(xiǎn)條款②（以下簡(jiǎn)稱(chēng)太平洋人壽條款）和新華人壽保險(xiǎn)的健安終身重大疾病保險(xiǎn)條款③（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新華人壽條款），通過(guò)對(duì)他們的條款進(jìn)行分析和比較，發(fā)現(xiàn)他們的許多條款限制了被保險(xiǎn)人的醫(yī)療選擇，本文擬對(duì)此類(lèi)條款進(jìn)行探討，發(fā)表一些粗淺的看法。
一、合同條款對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任中重大疾病的范圍的確定方式
三份合同都是重大疾病保險(xiǎn)合同，但具體的重大疾病的范圍并不完全一致，但責(zé)任免除的情形卻非常相似，中國(guó)人壽以釋義和注釋兩者相結(jié)合來(lái)對(duì)重大疾病的范圍進(jìn)行限定，太平洋人壽和新華人壽即僅采用釋義的方式直接對(duì)重大疾病的范圍進(jìn)行限定。歸納他們的確定方式，為以下三種：
（一）、以疾病的名稱(chēng)或癥狀來(lái)確定。這種方法的著眼點(diǎn)在于什么疾病或癥狀，例如新華人壽條款中的急性心肌梗塞，確定為由于冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，并確定相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的胸痛癥狀，最近心電圖的異常變化，心肌酶的異常增高。這就是典型的以疾病癥狀為標(biāo)準(zhǔn)確定的。相同方法確定的還有腦中風(fēng)、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等等。
（二）、以治療方法來(lái)確定。保險(xiǎn)條款實(shí)際上是以重大手術(shù)這種治療方法來(lái)確定的，認(rèn)為此類(lèi)手術(shù)是用來(lái)治療重大疾病的，并且醫(yī)療費(fèi)用一般比較高，因此，只要采用了此類(lèi)手術(shù)，那么其疾病亦當(dāng)然重大，保險(xiǎn)公司亦承保。這樣確定的中國(guó)人壽有冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、腦動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)；太平洋人壽的增加了一項(xiàng)心臟瓣膜手術(shù)；而新華人壽的僅規(guī)定了冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)和主動(dòng)脈手術(shù)兩種。這些都是以治療方法來(lái)確定承保范圍的。
（三）、以疾病造成的后果來(lái)確定。疾病之后造成了不可恢復(fù)的后果，當(dāng)今的醫(yī)療技術(shù)無(wú)法進(jìn)一步治療而恢復(fù)，此情況下，以疾病后果來(lái)確定重大疾病的范圍，如中國(guó)人壽的癱瘓、雙目失明、肢體缺失、失聰、失語(yǔ)；太平洋人壽的昏迷、全殘；新華人壽的四肢癱瘓、腦血管意外后遺癥、身體全殘。
但是三個(gè)公司的條款均未將重大疾病進(jìn)行這樣的分類(lèi)，都規(guī)定在一起，并且以疾病名稱(chēng)來(lái)確定范圍，解釋卻用醫(yī)療方法加以限制；或者是手術(shù)的卻對(duì)適用的疾病范圍進(jìn)行限制，導(dǎo)致限制了被保險(xiǎn)人的醫(yī)療選擇。
二、限制醫(yī)療選擇的條款表現(xiàn)形式
我們一般人不知道什么疾病及與之相聯(lián)系的癥狀，更不可能知道何種疾病采用何種方法治療，要不然大家都是醫(yī)生了，因此，作為一般人的被保險(xiǎn)人讀懂重大疾病的釋義是非常困難的。保險(xiǎn)公司利用一般的保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的不懂，限制疾病的醫(yī)療選擇，表現(xiàn)有以下幾種：
（一）、直接對(duì)治療方法進(jìn)行限制
這種方法是在保險(xiǎn)合同中直接規(guī)定某種承保的疾病可以采用那些治療方法，非合同所列的治療方法治療疾病的不予理賠。如中國(guó)人壽條款注釋3：“慢性腎功能衰竭：是指由各種原因造成的雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)慢性且不可復(fù)原的衰竭而必須接受為期半年以上的定期透析治療。”而慢性腎功能衰竭的治療方法有六種：1、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素，如解除尿梗阻；2、延緩慢性衰竭的發(fā)展；3、并發(fā)癥的治療；4、藥物的使用；5、透析療法；6、腎移植④。歸納起來(lái)有藥物治療、治療基礎(chǔ)疾病的手術(shù)治療（如手術(shù)解除尿梗阻）、透析療法、腎移植等四類(lèi)方法，但該條款規(guī)定必須接受了為期半年以上的定期透析治療，即規(guī)定四類(lèi)方法中的其中一種治療方法必須治療半年以上，如果除采用透析療法外的其他方法的情況下，就必須同時(shí)采用兩種方法。
同樣中國(guó)人壽條款注釋6：“急性壞死性胰腺炎：是指本公司認(rèn)可的專(zhuān)科醫(yī)師確診為急性壞死性胰腺炎，需進(jìn)行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療�！奔毙砸认傺椎牟±碜兓话惴譃閮尚停核[型和出血壞死型⑤，因出血壞死型一般比較嚴(yán)重，保險(xiǎn)公司僅對(duì)此承保也無(wú)可厚非，但兩者的治療方法是相同的：1、內(nèi)科治療；2、內(nèi)鏡下ODDI括約肌切開(kāi)術(shù)（對(duì)膽源性胰腺炎）；3、中醫(yī)中藥，對(duì)急性胰腺炎效果良好；4、外科手術(shù)⑥。但保險(xiǎn)公司僅對(duì)第4種方法外科手術(shù)承保，同種疾病同樣病情，只有在進(jìn)行了外科手術(shù)的情況下保險(xiǎn)公司才理賠，即在加入了保險(xiǎn)的情況下患此疾病，那就非開(kāi)刀不可了。
同樣其條款注釋14：“再生障礙性貧血：是指因慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭而導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少，經(jīng)骨髓檢查確診為再生障礙性貧血，且必須接受下列至少一項(xiàng)的治療：（1）定期輸血（歷時(shí)九十日以上）；（2）骨髓刺激性藥物（歷時(shí)九十日以上）；（3）免疫抑制劑（歷時(shí)九十日以上）。”再生障礙性貧血的治療方法為：1、支持及對(duì)癥治療（包括成分輸血）；2、雄激素（骨髓刺激性藥物）；3、免疫抑制劑；4、造血細(xì)胞因子；5、骨髓移植，一共六種治療方法⑦。此如同其條款注釋3的規(guī)定某種醫(yī)療方法必須使用一定時(shí)期一樣，只是這里是三選一。
其條款注釋19：“ 其條款注釋19：“冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，是指為治療冠動(dòng)脈疾病的血管旁路移植手術(shù)，……必須且已開(kāi)胸實(shí)施的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)等其它的非開(kāi)胸手術(shù)不屬于本合同所說(shuō)的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)�！钡强茖W(xué)的發(fā)展，屬于微創(chuàng)的心血管介入性治療，將治療用器械通過(guò)各種途徑送入心臟和血管內(nèi)來(lái)施行治療，它們的治療效果可以與外科手術(shù)媲美,而對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者較易接受，近年得到迅速發(fā)展⑧，但卻因?yàn)閮r(jià)格較高被保險(xiǎn)公司排除在外，迫使被保險(xiǎn)人接受創(chuàng)傷更大的開(kāi)胸手術(shù)。
（二）、限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生
中國(guó)人壽條款第十二條關(guān)于保險(xiǎn)金申請(qǐng)規(guī)定的應(yīng)提交的證明材料：“本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病歷、病理檢驗(yàn)、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告的疾病診斷證明書(shū)�！痹谄渥⑨屩械亩欧N的承保疾病中的十二種疾病規(guī)定了“須本公司認(rèn)可的”腦神經(jīng)專(zhuān)科、神經(jīng)專(zhuān)科、精神科專(zhuān)科、眼科、消化專(zhuān)科或呼吸專(zhuān)科等等的專(zhuān)科醫(yī)生確診；釋義第24條對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡即規(guī)定了“本病分診斷必須由本公司認(rèn)可的免疫科、風(fēng)濕科或腎內(nèi)科主任醫(yī)師作出�！边�規(guī)定了必須具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)生，一般的縣級(jí)醫(yī)院都沒(méi)有主任醫(yī)師，更不用說(shuō)如風(fēng)濕、免疫等的專(zhuān)科。規(guī)定了本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被保險(xiǎn)人就只能到其指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，否則就可能不予賠償。如果該指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，不能開(kāi)展對(duì)相應(yīng)的重大疾病的治療，如主動(dòng)脈手術(shù)、重大器官移植手術(shù)就不是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能實(shí)施的，此類(lèi)的醫(yī)療方法也就可能因特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能實(shí)施而排除在外。更加說(shuō)不過(guò)去的對(duì)自己指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不放心，還再規(guī)定了“須本公司認(rèn)可的”各類(lèi)專(zhuān)科醫(yī)生，即指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生還須再認(rèn)可。如果該特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有相應(yīng)的專(zhuān)科醫(yī)生，那么所列的承保疾病就可能得不到確診，也就不用賠償了。國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明確的定級(jí)分等，對(duì)相應(yīng)等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相應(yīng)的醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備、規(guī)模等的規(guī)定；對(duì)醫(yī)生亦有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格考試。具備了相應(yīng)等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有資格的醫(yī)生就有相應(yīng)的確診能力。保險(xiǎn)公司自己另搞一套醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，最終是限制了被保險(xiǎn)人的醫(yī)療選擇。
（三）、限制醫(yī)療時(shí)機(jī)
中國(guó)人壽條款注釋5,急性重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中（2）項(xiàng)：“壞死區(qū)域含蓋整個(gè)肝葉，只存膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”，而同樣的新華人壽的注釋9僅為“肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞”。也就是說(shuō)加入中國(guó)人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人如果患急性重癥肝炎引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞時(shí)，要等到“壞死區(qū)域含蓋整個(gè)肝葉，只存膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”后才能去就診，急性病要的是醫(yī)療時(shí)機(jī)，要等到此程度可能就不用去治療了；并且急性重癥肝炎并不一定引起肝性腦病，但他們的條款中均規(guī)定必須具備“肝性腦病”作為條件，看來(lái)是只能等到引起肝性腦病后才能去治療了。
（四）、限制治愈程度
一般看到“限制治愈程度”這個(gè)小標(biāo)題就會(huì)感到不可思議，保險(xiǎn)公司怎么可能會(huì)對(duì)承保疾病的治愈程度都進(jìn)行限制呢？首先來(lái)看中國(guó)人壽條款注釋2：腦中風(fēng)，這是以疾病名稱(chēng)為定義的，即承保腦中風(fēng)這種疾病，但其后面的解釋為“認(rèn)定仍遺留下列殘障之一：（1）植物人狀態(tài)；……”。即腦中風(fēng)不能治愈到超過(guò)其殘障要求，否則不賠；新華人壽的條款注釋6即規(guī)定為“腦血管意外后遺癥”，承保的為“后遺癥”，即疾病的后果。也許有人會(huì)說(shuō)我太苛求字面含義，中國(guó)人壽承保的實(shí)際上為腦中風(fēng)疾病的后果。再看中國(guó)人壽條款注釋8：“嚴(yán)重腦損傷：指因意外傷害造成的永久完全的功能性障礙”；太平洋人壽釋義第（十九）嚴(yán)重頭部外傷：“由于外來(lái)物理打擊造成嚴(yán)重意外頭部創(chuàng)傷導(dǎo)致永久神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，并引起持續(xù)六周的神經(jīng)功能障礙”；兩者比較可以看出，太平洋人壽的只要求持續(xù)六周的功能障礙，而中國(guó)人壽的卻要求永久完全的功能障礙，即障礙不能恢復(fù)，否則不予理賠。
保險(xiǎn)公司制定此類(lèi)條款，最根本的目的是盡量減少賠償，表現(xiàn)方法上，一是縮小承保的范圍，即限定一定的疾病范圍，并盡量將各種疾病排除在外；但疾病范圍太窄對(duì)投保人沒(méi)有吸引力，便在明確規(guī)定的承保的疾病的范圍下，利用一般的人對(duì)專(zhuān)業(yè)的不懂，加上各種條件予以限制。二是降低承保范圍內(nèi)的疾病的賠償數(shù)額，主要體現(xiàn)在限制醫(yī)療費(fèi)用上，這在限制醫(yī)療方法選擇的條款上表現(xiàn)特別明顯，將先進(jìn)的費(fèi)用更昂貴的醫(yī)療方法排除在外；如果是定額賠償?shù)那闆r下，將沒(méi)有采用某種醫(yī)療方法的承保疾病排除在外，又達(dá)到了縮小承保范圍的目的而免除責(zé)任。
三、關(guān)于限制醫(yī)療選擇條款的效力分析
保險(xiǎn)合同是定式合同，或者叫附合合同，合同由保險(xiǎn)公司預(yù)先擬訂，作為投保人的只能選擇接受或拒絕，對(duì)合同的內(nèi)容沒(méi)有雙方充分商議和討論的自由，作為注釋亦是合同的組成部分，如果不考慮一般人對(duì)專(zhuān)業(yè)的不懂的情形，合同的含義也很清楚，不存在含混不清的情況，但并不能說(shuō)這些合同的約定就是合理合法，下面就對(duì)此類(lèi)條款進(jìn)行如下分析：
（一）、此類(lèi)條款違反合同目的
當(dāng)事人訂立合同是為了達(dá)到一定的目的，合同的各個(gè)條款及其用語(yǔ)是達(dá)到合同目的的手段，確定合同用語(yǔ)乃至整個(gè)合同的內(nèi)容自然須適合于的合同的目的⑨�！逗贤ā返谝话俣鍡l明確規(guī)定了符合合同目的的原則。保險(xiǎn)合同的目的是其保障性，對(duì)于保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，是通過(guò)收取保險(xiǎn)費(fèi)，積累保險(xiǎn)基金，保障投保人在遭受自然災(zāi)害或意外事故后生產(chǎn)或生活上的穩(wěn)定；對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)是希望在發(fā)生自然災(zāi)害或意外事故造成其經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，由保險(xiǎn)人給予賠償。在重大疾病保險(xiǎn)合同中，投保人的投保目的無(wú)外乎是發(fā)生重大疾病時(shí)無(wú)錢(qián)支付醫(yī)療費(fèi)而減輕經(jīng)濟(jì)責(zé)任，或者是疾病發(fā)生嚴(yán)重后果如喪失勞動(dòng)能力、死亡等得到經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償；合同的目的就是發(fā)生承保范圍內(nèi)的重大疾病時(shí)被保險(xiǎn)人得到賠付。“重大疾病”按通常理解標(biāo)準(zhǔn)有二：一是以疾病來(lái)定義，該疾病危重有生命危險(xiǎn)或會(huì)造成殘疾的嚴(yán)重后果；二是從醫(yī)療費(fèi)用來(lái)定義，該疾病醫(yī)療費(fèi)用昂貴，非一般人所能負(fù)擔(dān)。雖然保險(xiǎn)合同只是列舉了部分重大疾病承保，但只要這些疾病符合重大疾病的條件時(shí)，保險(xiǎn)人就不能的醫(yī)療選擇加以限制，更不能采用其它方法將其排除在外，否則就是違反了合同的目的。
（二）、侵害了被保險(xiǎn)人的身體健康權(quán)
一方面，此類(lèi)條款限制了醫(yī)療選擇，也就限制了被保險(xiǎn)人的醫(yī)療機(jī)會(huì)，最終是直接造成了被保險(xiǎn)人的身體傷害，故意侵害他人身體的條款，就不應(yīng)有法律效力；如果造成了傷害的后果，還應(yīng)根據(jù)法律規(guī)定按侵權(quán)行為承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
另一方面，此類(lèi)條款排除或限制保險(xiǎn)人未來(lái)責(zé)任的合同條款，屬于免責(zé)條款，如限制醫(yī)方法選擇條款，未采用特定犯法保險(xiǎn)人免責(zé)；限制治愈程度條款，治愈程度超過(guò)保險(xiǎn)人免責(zé)；在特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特定的醫(yī)生下治療，即使該指定的機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)的醫(yī)療條件不具有相應(yīng)資格的醫(yī)生，但仍不能轉(zhuǎn)院治療；或者患了急性疾病只有等到特定的程度才能進(jìn)行搶救，這些都將對(duì)被保險(xiǎn)人造成人身傷害，按《合同法》第五十三條的規(guī)定，此類(lèi)免責(zé)條款無(wú)效。
（三）、違反了法律關(guān)于格式條款的規(guī)定
《合同法》第三十九條規(guī)定，采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提醒對(duì)方注意免除或限制其責(zé)任的條款。作為一般人的投保人（即使是專(zhuān)業(yè)醫(yī)生投保其身份仍是當(dāng)作一般的人來(lái)看待的），不可能知道具體的各種疾病的定義、輕重和醫(yī)療方法，就是專(zhuān)業(yè)醫(yī)生只是在其專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域熟悉而不可能全部知悉，所以合同對(duì)重大疾病的一系列的限制，是利用一般人對(duì)專(zhuān)業(yè)的不可能知悉，首先就具有欺詐情形，違反了《合同法》第五十二條的規(guī)定。作為不懂醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的被保險(xiǎn)人，甚至不懂基本疾病的癥狀和含義的情況下，不可能在重大疾病發(fā)作的時(shí)候，要求醫(yī)生采用某種醫(yī)療方法；這就等于要求每一個(gè)被保險(xiǎn)人如果患了任何疾�。ㄒ�?yàn)橐话闳瞬恢绤^(qū)分重大疾病和一般的疾�。捅仨毮弥ｋU(xiǎn)合同讓醫(yī)生看，讓醫(yī)生診斷后查找是否屬于承保范圍內(nèi)的疾病，如果屬于就按照保險(xiǎn)合同條款確定的醫(yī)療方法治療，就是專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)書(shū)籍對(duì)疾病講的是辯癥施治、對(duì)癥下藥的原則，而保險(xiǎn)條款扮演著比專(zhuān)業(yè)醫(yī)療書(shū)籍更加專(zhuān)業(yè)的角色指定特定的醫(yī)療方法。實(shí)踐中，只有在動(dòng)手術(shù)時(shí)醫(yī)生要求病人或家屬簽字同意，醫(yī)療的方法都是醫(yī)生決定的，不然醫(yī)生不用施治就不成為醫(yī)生了。因此這類(lèi)條款又荒唐又好笑，排除了被保險(xiǎn)人得到合理治療的天經(jīng)地義的權(quán)利，又違反了《合同法》第四十條關(guān)于排除對(duì)方主要權(quán)利的條款無(wú)效的規(guī)定。綜上說(shuō)明，不但沒(méi)有公平確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，亦無(wú)法采用合理的方式讓不懂醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的投保人注意此類(lèi)免除或限制其責(zé)任的條款，因此同時(shí)又違反了《合同法》第三十九條的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定此類(lèi)條款無(wú)效；雙方對(duì)此類(lèi)條款發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，也就應(yīng)該根據(jù)《合同法》第四十一條的規(guī)定，作出不利于保險(xiǎn)人的解釋。
（四）、限制醫(yī)療選擇的條款違反了民法和合同法的基本原則
首先此類(lèi)條款沒(méi)有公平合理確定雙方的權(quán)利和義務(wù)，違反了民法的平等原則和公平原則；同時(shí)利用投保人對(duì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的不可能知悉，具有欺詐的情形，又違反了民法的誠(chéng)實(shí)信用原則和合同法的合同正義原則；保險(xiǎn)人利用保險(xiǎn)合同限制被保險(xiǎn)人的醫(yī)療選擇，可能致使得不到合理的治療，違反了民法的權(quán)利濫用之禁止原則；同時(shí)，限制醫(yī)療選擇，也就限制了新的醫(yī)療方法采用的可能，如上述的關(guān)于“冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)”對(duì)治療方法進(jìn)行限制的解釋?zhuān)椭苯酉拗屏讼冗M(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)的采用，限制了醫(yī)療先進(jìn)科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，并且直接侵害了被保險(xiǎn)人醫(yī)療權(quán)利和身體，同樣違反了民法的公序良俗原則。
四、建議
（一）、立法建議
建議在保險(xiǎn)法關(guān)于保險(xiǎn)合同的規(guī)定中增加一條：“限制選擇醫(yī)療方法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)療時(shí)間和治愈程度等限制被保險(xiǎn)人基本權(quán)利的條款無(wú)效”。也許會(huì)說(shuō)，既然可以從現(xiàn)行的法律中得出此類(lèi)條款無(wú)效，為什么還要另行規(guī)定呢？實(shí)際上，象我這種理論觀點(diǎn)要在我們國(guó)家產(chǎn)生法律效力，方法如下：一是法學(xué)界名人持這種觀點(diǎn)；二是保險(xiǎn)法的教科書(shū)明確寫(xiě)明此觀點(diǎn)；三為最高法院或高級(jí)法院以上的領(lǐng)導(dǎo)持這種觀點(diǎn)并進(jìn)行了傳達(dá)，當(dāng)然高級(jí)法院的只在其所在省市自治區(qū)有效；四是法律有明確的規(guī)定。如果不是上述的幾種范圍之內(nèi)，一個(gè)普通的法官超越了經(jīng)驗(yàn)處理案件，就會(huì)受到各種非難的；如果不是統(tǒng)一的普遍適用此觀點(diǎn)，就會(huì)淪為少數(shù)人謀利的工具。四種方法中效力最低的為法學(xué)界名人持這種觀點(diǎn)，而效力最高的即為法律有明確的規(guī)定，因此還是法律有明確規(guī)定好。
（二）、對(duì)保險(xiǎn)公司的建議
保險(xiǎn)人按疾病、治療方法和疾病后果確定承保范圍，那么就應(yīng)該將它們分開(kāi)列明，不要混在一起，明確告知那些屬于疾病的承保范圍，那些屬于手術(shù)采用的承保范圍，那些屬于疾病后果的承保范圍，而不要在疾病的范圍內(nèi)又加以治療方法如手術(shù)的限制，即使存在交叉的情形那另外列明。對(duì)于疾病，如是急性病，如重癥肝炎、中毒，病情發(fā)作快，首要的是及時(shí)搶救，就不宜要求有對(duì)癥狀齊備等的疾病程度的限制；對(duì)于手術(shù)等的治療方法，因?yàn)槌斜５脑蛞话闶窃撌中g(shù)費(fèi)用昂貴，非一般人能承擔(dān)，只要列明采用該手術(shù)即可，沒(méi)必要再說(shuō)明手術(shù)的適用范圍，因?yàn)槊糠N醫(yī)療方法都有一定的適用范圍，不可能被保險(xiǎn)人為了保險(xiǎn)費(fèi)不用做手術(shù)而寧可開(kāi)一刀，作為普通人的被保險(xiǎn)人也不可能知道具體的手術(shù)適用范圍；以疾病的后果如殘疾、癱瘓、昏迷等確定的承保范圍，造成了該后果即屬于承保范圍，不應(yīng)該追究什么原因疾病，否則會(huì)導(dǎo)致限制醫(yī)療選擇，并且殘疾、癱瘓、昏迷等都是疾病的重大后果，造成被保險(xiǎn)人喪失勞動(dòng)能力或經(jīng)濟(jì)上的重大損失，就應(yīng)該是承保的范圍。保險(xiǎn)人即可以采用定額賠付、按實(shí)際費(fèi)用賠償和超額限制的方法結(jié)合應(yīng)用來(lái)針對(duì)不同的具體情形。這樣對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都合理公平，雙方都有利。
以上是我咨詢了一些醫(yī)生，參考了一些醫(yī)學(xué)書(shū)籍寫(xiě)成的，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，很難避免錯(cuò)誤，我只是從方法上提出問(wèn)題，還是希望有精通醫(yī)學(xué)和法學(xué)的人將此問(wèn)題論述的更加完整和透徹。
①中國(guó)人壽保險(xiǎn)的國(guó)壽康恒重大疾病保險(xiǎn)條款[EB/OL] . 中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司個(gè)人保險(xiǎn)代理人網(wǎng)站（甄驍保險(xiǎn)咨詢?cè)诰�）. http://www.recome.com/product/9999.html，2006-03-15；
②中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)的太平盛世·萬(wàn)全終身重大疾病保險(xiǎn)條款[EB/OL] . 中華保險(xiǎn)網(wǎng).http://www.123bx.com/insurance/62/baoxian8705_1.html，2006-03-15；
③新華人壽保險(xiǎn)的健安終身重大疾病保險(xiǎn)條款[EB/OL].NCL新華人壽 .http://www.newchinalife.com/cpzx/personal/index01_r1.asp?ID=28#top，2006-03-15；
④葉任高主編《內(nèi)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001年9月第5版第574－579頁(yè)；
⑤葉任高主編《內(nèi)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001年9月第5版第488－489頁(yè)；
⑥葉任高主編《內(nèi)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001年9月第5版第492－493頁(yè)；
⑦葉任高主編《內(nèi)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001年9月第5版第600頁(yè)；
總共2頁(yè) 1 [2]
下一頁(yè)
