[ 孫瑞璽 ]——(2004-11-30) / 已閱66221次
職工工傷與職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期及待遇規(guī)定的不同
孫瑞璽
【內(nèi)容提要】職工與用人單位存在勞動關(guān)系是認(rèn)定工傷與患病或非因工負(fù)傷的前提條件。符合《保險條例》規(guī)定的條件的應(yīng)認(rèn)定為工傷或視為工傷，否則，不能認(rèn)定為工傷或者視為工傷。工傷有醫(yī)療期的規(guī)定，并享受工傷醫(yī)療待遇�；疾』蚍且蚬へ�(fù)傷，有醫(yī)療期的規(guī)定，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定享受相應(yīng)的待遇。
【關(guān)鍵詞】工傷；患病或非因工負(fù)傷；醫(yī)療期;待遇;規(guī)定
一、關(guān)于職工工傷的規(guī)定
在我國，不論是勞動部制定的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》（以下簡稱《保險辦法》），還是國務(wù)院頒布的《工傷保險條例》（以下簡稱《保險條例》），都沒有界定職工工傷的概念。而是采用列舉式的立法例，具體規(guī)定何種情形下可以認(rèn)定為工傷；何種情形下，可以視為工傷；何種情形下，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷。如《保險辦法》第8條規(guī)定了10種應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形，第9條規(guī)定了6種不應(yīng)認(rèn)定為工傷的情形；《保險條例》第14條規(guī)定了7種應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形，第15條規(guī)定了3種視為工傷的情形，第16條規(guī)定了3種不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的情形。在我國法上，職業(yè)病工傷的一種。
通過對二者的比較可以發(fā)現(xiàn)，二者規(guī)定的工傷情形大同小異，對不應(yīng)認(rèn)定為工傷的情形也基本相同。不同的是，《保險條例》對工傷的認(rèn)定區(qū)分為應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形和視同工傷的情形，而《保險辦法》沒有作如此的區(qū)分，而是一體的規(guī)定為應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形；對不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形，《保險條例》規(guī)定的范圍比《保險辦法》顯然要窄得多，體現(xiàn)了對不應(yīng)認(rèn)定為工傷的控制，以體現(xiàn)保護(hù)職工的合法權(quán)益的立法目的。如《保險條例》第16條第1項規(guī)定的是因犯罪或者違反治安管理傷亡的，不應(yīng)認(rèn)定為工傷，而《保險辦法》第9條第1項規(guī)定的是犯罪或違法，不應(yīng)認(rèn)定為工傷。顯然"違法"包括"違反治安管理"，但又不限于此，還可能包括其他的違法行為。而《保險條例》所規(guī)定的違反治安管理并不是不得認(rèn)定工傷的全部要件，而只是要件之一，該要件必須導(dǎo)致職工傷亡這個結(jié)果發(fā)生時，才能得出不得認(rèn)定為工傷的結(jié)論。
另外一個需要特別說明的問題是，《保險辦法》屬于部門規(guī)章，而《保險條例》屬于行政法規(guī)。依據(jù)《規(guī)章制定程序條例》第3條的規(guī)定，后者是前者的上位法，前者是后者的下位法。根據(jù)《立法法》第79條第2款規(guī)定，后者的效力高于前者。《規(guī)章制定程序條例》第7條第2款的規(guī)定，法律、法規(guī)已經(jīng)明確規(guī)定的內(nèi)容，規(guī)章原則上不作重復(fù)規(guī)定。因為前者制定在先，后者頒布在后，所以，不能嚴(yán)格適用上述規(guī)定。但根據(jù)《立法法》第71條第2款的規(guī)定，部門規(guī)章規(guī)定的事項應(yīng)當(dāng)屬于執(zhí)行法律或者國務(wù)院的行政法規(guī)、決定、命令的事項。作為行政法規(guī)的《保險條例》頒布后，作為部門規(guī)章的《保險辦法》自然不能成為認(rèn)定工傷的依據(jù)。認(rèn)定工傷的依據(jù)是《保險條例》。
二、職工患病或非因工負(fù)傷則是指職工非職業(yè)原因而患病或者非因工傷而受傷的情形。
三、職工工傷醫(yī)療期及其待遇的規(guī)定
（一）職工工傷醫(yī)療期的規(guī)定。
《保險條例》第31條規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的的期間稱為停工留薪期。停工留薪期一般不超過１２個月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過１２個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
（二）職工工傷醫(yī)療期待遇的規(guī)定。
根據(jù)《保險條例》第29條的規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。具體包括：
1、第29條第3款規(guī)定，治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。
2、第29條第4款前段規(guī)定，職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的７０％發(fā)給住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。
3、第29條第4款后段規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費(fèi)用由所在單位按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報銷。
4、第29條第6款規(guī)定，工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)性治療的費(fèi)用，符合本條第三款規(guī)定的，從工傷保險基金支付。
5、第31條第1款規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
6、第31條第3款規(guī)定，生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。
工傷職工停止享受工傷保險待遇情形。《保險條例》第40條規(guī)定，工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：
（一）喪失享受待遇條件的；
（二）拒不接受勞動能力鑒定的；
（三）拒絕治療的；
（四）被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。
四、職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期及其待遇的規(guī)定
（一）職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期的規(guī)定。
根據(jù)《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》（以下簡稱《醫(yī)療期規(guī)定》）第3條規(guī)定，企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個月到二十四個月的醫(yī)療期：
1、實際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個月；五年以上的為六個月。
2、實際工作年限十年以上的，在本單位工作年限五年以下的為六個月；五年以上十年以下的為九個月；十年以上十五年以下的為十二個月；十五年以上二十年以下的為十八個月；二十年以上的為二十四個月。
第4條規(guī)定，醫(yī)療期三個月的按六個月內(nèi)累計病休時間計算；六個月的按十二個月內(nèi)累計病休時間計算；九個月的按十五個月內(nèi)累計病休時間計算；十二個月的按十八個月內(nèi)累計病休時間計算；十八個月的按二十四個月內(nèi)累計病休時間計算；二十四個月的按三十個月內(nèi)累計病休時間計算。
勞動部關(guān)于貫徹《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》的通知第1條關(guān)于醫(yī)療期計算問題第2款規(guī)定，病休期間，公休、假日和法定節(jié)日包括在內(nèi)。第2條關(guān)于特殊疾病的醫(yī)療期問題第1款規(guī)定，根據(jù)目前的實際情況，對某些患特殊疾�。ㄈ绨┌Y、精神病、癱瘓等）的職工，在２４個月內(nèi)尚不能痊愈的，經(jīng)企業(yè)和勞動主管部門批準(zhǔn)，可以適當(dāng)延長醫(yī)療期。
另外，根據(jù)《勞動法》第29條第1項規(guī)定，職工患病或者負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得第26條、第27條的規(guī)定解除勞動合同�！夺t(yī)療期規(guī)定》第2條也規(guī)定，醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷停止工作治病休息不得解除勞動合同的時限。
（二）職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期的待遇規(guī)定。
根據(jù)《醫(yī)療期規(guī)定》第5條規(guī)定，企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi)，其病假工資、疾病救濟(jì)費(fèi)和醫(yī)療待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。具體而言：
1、病假工資。根據(jù)勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》（以下簡稱《勞動法意見》）第59條規(guī)定，職工患病或非因工負(fù)傷治療期間，在規(guī)定的醫(yī)療期間內(nèi)由企業(yè)按有關(guān)規(guī)定支付其病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)，病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)可以低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付，但不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80％。
2、疾病救濟(jì)費(fèi)�！夺t(yī)療期規(guī)定》第5條對病假工資與疾病救濟(jì)金的規(guī)定為并列方式，但《勞動法意見》59條對此的規(guī)定卻是選擇方式。從二者規(guī)定的時間看，前者規(guī)定時間在先，后者規(guī)定在后，根據(jù)《立法法》第83條規(guī)定，同一機(jī)關(guān)制定的規(guī)章，新的規(guī)定與舊的規(guī)定不一致的，適用新的規(guī)定。對于病假工資與疾病救濟(jì)金應(yīng)適用《勞動法意見》的規(guī)定，即只能適用其一，即或適用病假工資，或適用疾病救濟(jì)金。但不論適用哪一種待遇，均不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%。對此，各地的做法不一。如山東省勞動廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動部《關(guān)于發(fā)布<企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定>的通知》（魯勞發(fā)[1995]67號）第1條規(guī)定，企業(yè)職工因病或非因工負(fù)傷，在醫(yī)療期內(nèi)，停工累計不超過180天的，由企業(yè)發(fā)給本人工資70%的病假工資;累計不超過180天的，發(fā)給本人工資60%的疾病救濟(jì)金。據(jù)此，只要企業(yè)職工因病例或非因工負(fù)傷累計不超過180天的，病假工資與疾病救濟(jì)金同時適用。上海市勞動和社會保障局《關(guān)于本市企業(yè)職工疾病休假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)最低標(biāo)準(zhǔn)的通知》（滬勞保保發(fā)（２０００）１４號）第1條規(guī)定，企業(yè)支付職工疾病休假期間的病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)不得低于當(dāng)年本市企業(yè)職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)的８０％。也就是說，病假工資與疾病救濟(jì)金只能適用其一，不能同時并用。
3、醫(yī)療待遇。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》）第3條規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。國務(wù)院《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的試點(diǎn)方案》第4條第3款規(guī)定，個人賬戶主要用于小病或門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金主要用于大病或住院費(fèi)用。根據(jù)《決定》第7條第2款規(guī)定，各省、自治區(qū)、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫(yī)療保險制度改革的總體規(guī)劃，報勞動保障部備案。統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)規(guī)劃要求，制定基本醫(yī)療保險實施方案，報省、自治區(qū)、直轄市人民政府審批后執(zhí)行。具體包括：
（1）根據(jù)勞動和社會保險部《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（以下簡稱《保險項目意見》）第1條規(guī)定，基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診療、治療項目：
第一，臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項目；
第二，由物價部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；
第三，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。
具體由《保險項目意見》附件《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》第2條對基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目范圍作了明確具體的規(guī)定。
（2）根據(jù)勞動和社會保障部《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》第2條規(guī)定，基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》進(jìn)行管理。據(jù)此，勞動和社會保險部制定了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》對西藥、中藥和中藥飲片部分作了明確的規(guī)定。
4、補(bǔ)充醫(yī)療保險
根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》及《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的試點(diǎn)方案》第4條第4款的規(guī)定，建立社會醫(yī)療救助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，提取額在工資總額百分之四以內(nèi)的從成本中列支。
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