[ 吳晶 ]——(2004-3-23) / 已閱13375次
非典型肺炎患者死亡的賠付問題
－近因原則初探
吳 晶
〔關(guān)鍵詞〕近因原則；單一近因；多個(gè)近因；保險(xiǎn)責(zé)任的判定
〔摘要〕非典型肺炎的傳播不僅影響了人們的正常生活，而且在一定程度上引發(fā)人們對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的多重思考。本文以非典患者的保險(xiǎn)賠付問題為契機(jī)，深入探討了保險(xiǎn)的基本原則－近因原則的適用；區(qū)別于傳統(tǒng)保險(xiǎn)賠案中單一近因的觀念，引進(jìn)了關(guān)于多個(gè)近因同時(shí)作用導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的概念。為保險(xiǎn)理賠提供新思路。
中新社報(bào)道中山大學(xué)附屬醫(yī)院多位專家、教授近日分析“非典型肺炎”（“非典”）死亡病例表明，非典并不一定直接導(dǎo)致患者死亡。年齡偏大、有慢性病等可能才是非典型肺炎患者的主要死因。如果該分析屬實(shí)，可能引發(fā)保險(xiǎn)賠案爭議。曾有人身意外險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人患心臟病多年，因車禍入院，急救過程中因心肌梗塞死亡。保險(xiǎn)公司認(rèn)定被保險(xiǎn)人的死亡結(jié)果并非由意外傷害－車禍所造成，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。英國十九世紀(jì)有類似案例，被保險(xiǎn)人患癲癇病，一次發(fā)作時(shí)溺水身亡，意外險(xiǎn)保險(xiǎn)人拒賠的主張得到法庭的支持，因?yàn)閷?dǎo)致保險(xiǎn)事故和損失的決定性原因是被保險(xiǎn)人的自身疾病。那么,如果某保險(xiǎn)產(chǎn)品承保非典類病毒感染所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人感染非典又因慢性病不治身亡的，保險(xiǎn)公司應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？
以上問題涉及保險(xiǎn)的重要原則－近因 (Proximate Cause) 原則的適用。所謂近因原則是指：只有當(dāng)造成保險(xiǎn)標(biāo)的物損失的近因是合同約定的保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人才對(duì)損失負(fù)賠償責(zé)任。這里的近因是指引起保險(xiǎn)標(biāo)的損失的直接、有效、起決定性支配作用的因素，而并非指時(shí)間上最接近損失的原因。該近因?qū)τ诎l(fā)生損失的效果，不因?yàn)橛衅渌虬l(fā)生或同時(shí)存在而受影響－即其狀態(tài)或效力依然持續(xù)，其他原因不能阻止該近因發(fā)生作用，割斷其與損失之間的聯(lián)系。
保險(xiǎn)法中確定近因原則的意義在于確定保險(xiǎn)人的權(quán)責(zé)范圍，不惜賠的同時(shí)保障保險(xiǎn)人的利益,防止濫賠。這表現(xiàn)在以下兩方面：一，被保險(xiǎn)人損害事實(shí)的發(fā)生，需要符合保險(xiǎn)的原理之一－風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，即訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)合同中所約定的事故或事件的發(fā)生應(yīng)為不確定和不可控制的。被保險(xiǎn)人損害事實(shí)的發(fā)生，不應(yīng)由被保險(xiǎn)人已知的個(gè)人原因所必然導(dǎo)致，否則不能當(dāng)然地認(rèn)定該風(fēng)險(xiǎn)侵害了被保險(xiǎn)人利益，而由保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任。二，只有損害近因引起的損害范圍是有限的，保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)才具有可保性，保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任才有可能通過合同進(jìn)行約定，也才可以變不定因素為確定因素，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的社會(huì)目的。
確定近因時(shí)，如果造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的原因相對(duì)比較單純，即損失是由單一原因造成的，與其他事件沒有緊密聯(lián)系，該原因即為近因。該近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任，則保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。這是保險(xiǎn)賠案中較為常見，也較易區(qū)分的情況。但實(shí)踐中，承保危險(xiǎn)的發(fā)生與保險(xiǎn)標(biāo)的的損害之間的因果關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，損失往往由兩種或兩種以上的多種原因造成。此時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待，認(rèn)真辨別。以下分三種情況，介紹損失由多種原因所導(dǎo)致時(shí)近因的判定和保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)。
1. 多種原因相互延續(xù)
在多種原因連續(xù)發(fā)生所造成的損失中，如果后因是前因所直接導(dǎo)致的必然的結(jié)果，或者后因是前因的合理的連續(xù)，或者后因?qū)儆谇耙蜃匀谎娱L的結(jié)果，那么前因?yàn)榻�。前因�(qū)儆诔斜ｏL(fēng)險(xiǎn)的，即使后因不屬于承保風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司仍承擔(dān)賠償責(zé)任。在著名的艾思寧頓訴意外保險(xiǎn)公司案中，被保險(xiǎn)人打獵時(shí)不慎從樹上掉下來，受傷后的被保險(xiǎn)人爬到公路邊等待救援，因夜間天冷又染上肺炎死亡。肺炎是意外險(xiǎn)保單中的除外責(zé)任，但法院認(rèn)為被保險(xiǎn)人的死亡近因是意外事故－從樹上掉下來，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)給付賠償金。相反，前因不屬于承保風(fēng)險(xiǎn)的，即使后因?qū)儆诔斜ｏL(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司亦不承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，船舶遭炮火襲擊受損，船體進(jìn)水沉沒。船體進(jìn)水是戰(zhàn)爭行為的直接后果，一張戰(zhàn)爭引起的損失除外的保單項(xiàng)下，被保險(xiǎn)人無法憑承保風(fēng)險(xiǎn)－海上風(fēng)險(xiǎn)（Peril of Sea）獲賠。
2. 多種原因交替
在因果關(guān)系鏈中，有一個(gè)新的獨(dú)立的原因介入，使原有的因果關(guān)系鏈斷裂并直接導(dǎo)致?lián)p失，該新介入的獨(dú)立原因?yàn)榻�。文章上面列舉的被保險(xiǎn)人因車禍入院、急救過程中因心肌梗塞死亡的案例中，被保險(xiǎn)人的致死原因－疾病就是新介入的獨(dú)立原因。如果該近因?qū)俦ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)所導(dǎo)致的損失予以賠付。反之，則不賠。投保人投保了火險(xiǎn)沒有投保盜竊險(xiǎn)，當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時(shí)，一部分財(cái)產(chǎn)被搶救出來后又被盜走，保險(xiǎn)公司不對(duì)被盜部分損失承擔(dān)責(zé)任。
3. 多種原因并存
具體又可分為兩種情況：
1） 多種原因各自獨(dú)立，無重合
損害可以以原因劃分，保險(xiǎn)公司對(duì)承保風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任。如果上述因車禍入院，急救過程中因心肌梗塞死亡的被保險(xiǎn)人同時(shí)在車禍中喪失一條腿，則人身意外險(xiǎn)保險(xiǎn)公司在拒絕給付死亡保險(xiǎn)金的同時(shí)，并不免除意外傷殘保險(xiǎn)的給付責(zé)任。因?yàn)樗劳龅慕蚴浅怙L(fēng)險(xiǎn)－疾病，而喪失肢體的近因則是保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故－車禍。
2） 多種原因相互重合，共同作用
因?yàn)楦鞣N原因之間的關(guān)聯(lián)性，使得從中判定某個(gè)原因?yàn)樽钪苯�、有效的原因有一定的困難，甚至從中強(qiáng)行分出主次原因會(huì)產(chǎn)生自相矛盾的結(jié)論。例如，團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因不慎跌倒致使上臂肌肉破裂。后由于傷口感染，導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)結(jié)核擴(kuò)散至顱內(nèi)及腎，醫(yī)治無效死亡。事后保險(xiǎn)人經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人有結(jié)核病史，且動(dòng)過手術(shù)，體內(nèi)存留有結(jié)核桿菌。保險(xiǎn)人認(rèn)為被保險(xiǎn)人死亡后果與意外摔傷并無直接必然的因果聯(lián)系，是病死，即是其體內(nèi)存留的結(jié)核桿菌感染傷口，擴(kuò)散至顱及腎而死亡的。疾病死亡不屬于“意外保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)范圍，所以保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。然而，如果沒有摔傷，又如何產(chǎn)生傷口感染的后果？結(jié)核桿菌不是新介入的獨(dú)立原因，它的出現(xiàn)并沒有使摔傷這一起因停止發(fā)揮作用、割斷傷口與死亡之間的直接聯(lián)系。被保險(xiǎn)人是在兩種原因共同、持續(xù)作用下死亡的，單純體內(nèi)存留結(jié)核桿菌或摔傷都不會(huì)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡。兩種原因同為造成損失的不可分的近因。保險(xiǎn)公司的拒賠理由的牽強(qiáng)之處在于違反客觀事實(shí)，盲目篤信只有一個(gè)近因。
如果損失是多個(gè)近因共同作用的結(jié)果，保單至少承保一個(gè)以上近因且未明確除外任何一個(gè)近因的，保險(xiǎn)公司應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。一艘名為Miss Jay Jay的船投保了定期保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期內(nèi)的一次航行中受損，保險(xiǎn)公司因?yàn)樵摯嬖谠O(shè)計(jì)缺陷不適航，拒絕賠付。上訴法院認(rèn)定損失由不適航和惡劣天氣共同造成，因此損失的近因有兩個(gè)。惡劣天氣是承保風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)計(jì)缺陷造成的不適航在非被保險(xiǎn)人明知的情況下不是定期保單的除外風(fēng)險(xiǎn)。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付。同時(shí)，損失存在多個(gè)近因的，被保險(xiǎn)人可以任何一個(gè)近因提出索賠。船只因船長與海盜合謀而被捕獲，被保險(xiǎn)人以捕獲損失和船長的不法行為所造成的損失求償都可獲賠。
另一方面，兩個(gè)或多個(gè)近因中，至少有一個(gè)明確除外的，被保險(xiǎn)人免除賠償責(zé)任。該原則在英國1973年韋恩罐泵公司訴責(zé)任保險(xiǎn)公司一案中得以確定。原告在生產(chǎn)塑料制品的工廠設(shè)計(jì)并安裝了用于儲(chǔ)藏和運(yùn)輸化工原料的設(shè)備。原告投保了公眾責(zé)任險(xiǎn)，承保意外事故造成的財(cái)產(chǎn)損失。保單的除外條款中規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)因被保險(xiǎn)人裝運(yùn)的貨物的性質(zhì)引起的損失不負(fù)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)期內(nèi)，設(shè)備試車前夜在無人看管的狀態(tài)下運(yùn)行，引起火災(zāi)，燒毀了工廠。原告賠償了工廠損失后向保險(xiǎn)公司索賠。上訴法院認(rèn)為貨物的自身易燃性是除外近因，保險(xiǎn)公司不負(fù)賠償責(zé)任。但同時(shí)，貨物的自身易燃性并非損失的單一近因，承保范圍內(nèi)的人工操作不當(dāng)與貨物的自身性質(zhì)共同相互作用才導(dǎo)致?lián)p失。此時(shí)，一個(gè)為可保近因，一個(gè)明確除外的，保險(xiǎn)公司可以憑借除外條款免除責(zé)任。因?yàn)槌鈼l款屬保單的特別約定，效力上優(yōu)于普通條款。
保險(xiǎn)公司在上述傷口感染的案例中，如果接受可以同時(shí)存在多個(gè)致?lián)p近因的觀念，以兩個(gè)近因中至少有一個(gè)明確除外的，被保險(xiǎn)人免除賠償責(zé)任作為拒賠的理由，也許更能為被保險(xiǎn)人的受益人所接受。從物質(zhì)角度講，兩種拒賠理由帶給當(dāng)事人的結(jié)果是一樣的，但多個(gè)近因的解釋更客觀地分析了損失的因果關(guān)系，有助于保險(xiǎn)公司樹立公正、誠信的形象。
至此，如果單純慢性病或非典均不會(huì)產(chǎn)生被保險(xiǎn)人死亡的后果，只有在二者共同作用下才會(huì)產(chǎn)生保險(xiǎn)事故，則非典與慢性病均可視為死亡的近因；如果該慢性病和非典均未在保單中明確除外，則保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠償。
