[ 張生貴 ]——(2012-11-6) / 已閱19121次
胎兒畸形雖然是先天發(fā)育，但是《母保健法》及配套規(guī)范明確規(guī)定，產(chǎn)前檢查的目的就是要查出胎兒的先天畸形干預(yù)缺陷兒出生，醫(yī)院漏查及侵犯患者知情同意權(quán)，導(dǎo)致缺陷兒出生，這和沒(méi)有及時(shí)救治或診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致健康受損的性質(zhì)完全一樣，法律上判斷醫(yī)院漏檢就是引發(fā)缺陷兒出生的原因，由于醫(yī)院疏予履行或錯(cuò)誤履行法定義務(wù)，造成本該由醫(yī)院通過(guò)檢查手段來(lái)防范缺陷的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到患者一方，致使患者失去了優(yōu)生的機(jī)會(huì)。醫(yī)院違反診療常規(guī)，致使患者胎兒帶缺陷出生成為非自主選擇的一種后果，胎兒帶缺陷出生的后果與醫(yī)院漏查及未告知行為存在蓋然性因果關(guān)系，包括撫養(yǎng)費(fèi)用的增加和精神上的痛苦。
十、律師如何挑剔鑒定意見(jiàn)的是與非：
上帝不能使二加二不等于四，也不能把本質(zhì)的惡說(shuō)成是善的，可在診療糾紛中，往往醫(yī)院或鑒定人真的會(huì)把一加一說(shuō)成零或者就不說(shuō)等于二，也有明明是惡的卻偽裝成善的，讓人難以致信。
依據(jù)《民事訴訟法》第62條第2款規(guī)定，證據(jù)必須經(jīng)查證屬實(shí)才能作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定意見(jiàn)書作為民事證據(jù)的一種，與證人證言一樣存在虛假可能，許多因素諸如鑒定人受到人際關(guān)系的影響，缺乏有效的監(jiān)督制約，缺乏錯(cuò)誤鑒定的責(zé)任追究機(jī)制等，都有可能影響鑒定結(jié)論的公正性�！睹袷略V訟證據(jù)規(guī)定》鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足，不能作為證據(jù)使用。應(yīng)當(dāng)將鑒定意見(jiàn)同其他證據(jù)綜合分析作出判斷，鑒定意見(jiàn)進(jìn)入訴訟領(lǐng)域時(shí)需要提練轉(zhuǎn)化為法律事實(shí)，通過(guò)質(zhì)證達(dá)到去偽存真的效果，如鑒定意見(jiàn)未認(rèn)定過(guò)錯(cuò)，但通過(guò)對(duì)其他證據(jù)分析認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
鑒定意見(jiàn)第四部分“分析說(shuō)明”存在的違規(guī)情形：
1、司法鑒定通則規(guī)定“分析說(shuō)明”應(yīng)當(dāng)是鑒定人在充分了解案情、掌握鑒定材料、詳細(xì)檢查的基礎(chǔ)上歸納總結(jié)并提出鑒定意見(jiàn)的過(guò)程，是鑒定的核心。但本案鑒定人出具的鑒定意見(jiàn)沒(méi)有全面掌握鑒定材料，沒(méi)有詳細(xì)檢查，歸納總結(jié)缺乏依據(jù)，分析說(shuō)明理由不充分，基本上是醫(yī)院怎么說(shuō)鑒定人就怎么認(rèn)。“檢查”、“分析”、“結(jié)論”三者之間沒(méi)有多少聯(lián)系，拋開(kāi)專業(yè)規(guī)范規(guī)定將不符合規(guī)范的四次報(bào)告單作為前提，用錯(cuò)誤的報(bào)告必然難以得出正確的結(jié)論。該鑒定意見(jiàn)與其說(shuō)是意見(jiàn)還不如說(shuō)是鑒定人對(duì)報(bào)告單作有利于醫(yī)院的評(píng)價(jià)，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)院辯解意見(jiàn)基礎(chǔ)上派生出來(lái)的，已經(jīng)不是一種獨(dú)立的科學(xué)證據(jù)，替醫(yī)院辯解，缺乏科學(xué)性，可信度不大。
2、鑒定意見(jiàn)在檢索診療行規(guī)時(shí)，錯(cuò)誤引用了未正使實(shí)施的影像技術(shù)研究會(huì)的建議稿《產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范》，沒(méi)有依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的專業(yè)法規(guī)作為鑒定依據(jù)；在鑒定分析時(shí)，簡(jiǎn)單以懷孕周期為劃分區(qū)間，這樣的劃分違背診療行規(guī)，不能反映產(chǎn)前檢查的直接目的。某市產(chǎn)前篩查規(guī)范規(guī)定為Ⅲ級(jí)檢查，“Ⅰ級(jí)”是孕早、中、晚期的一般超聲檢查，“Ⅱ級(jí)”是孕中期和孕晚期的超聲系統(tǒng)篩查，孕中期（14至24周）檢查的內(nèi)容規(guī)定為至少八項(xiàng)必檢，其中第八項(xiàng)檢查內(nèi)容就是“四肢長(zhǎng)骨，包括尺橈骨、脛、腓骨”；“Ⅲ級(jí)”檢查是“針對(duì)性檢查”。第Ⅰ級(jí)檢查主要針對(duì)形體結(jié)構(gòu)方面的檢查，即生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估，Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)檢查針對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的檢查，就是干預(yù)畸形出生。某市產(chǎn)前篩查實(shí)施細(xì)則規(guī)定18周至24周為孕中期系統(tǒng)檢查，此階段是肢體、手足畸形排查的最佳時(shí)機(jī)。
3、分析說(shuō)明的內(nèi)容、程序、方法違背產(chǎn)前篩查規(guī)范規(guī)定，缺乏依據(jù)和說(shuō)服力，只表述“適應(yīng)征”，不提具體檢查內(nèi)容。衛(wèi)生部33號(hào)令附件部分及某市產(chǎn)前篩查規(guī)范規(guī)定，孕早期階段主要檢查的項(xiàng)目還包括“胎兒頸項(xiàng)背部透明區(qū)厚度（NT）、神經(jīng)及血管”。系統(tǒng)檢查解剖結(jié)構(gòu)的內(nèi)容當(dāng)中包括“四肢長(zhǎng)骨，測(cè)量股骨長(zhǎng)（FL）肱骨長(zhǎng)（HL），觀察尺橈骨、脛腓骨，檢查應(yīng)對(duì)胎兒發(fā)育及四肢情況進(jìn)行評(píng)估和測(cè)量。分析意見(jiàn)有意識(shí)隱去這些非常重要的規(guī)范內(nèi)容，造成沒(méi)有判斷對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，鑒定意見(jiàn)缺乏科學(xué)性，有失妥當(dāng)。分析意見(jiàn)把必須在孕中期查出的畸形挪到孕晚期30周之后，以此掩蓋孕中期漏查的錯(cuò)誤行為，造成正常檢查的假象。
鑒定意見(jiàn)中鑒定人分析稱“該兩次超聲檢驗(yàn)中完成上述內(nèi)容”的表述，后面又加寫一段鑒定人的主觀意見(jiàn)“由于胎兒的手經(jīng)常處于握拳狀態(tài)，技術(shù)上具有較高的難度，規(guī)范未要求準(zhǔn)確判斷手指，故未違反診療規(guī)范”，這段分析意見(jiàn)缺乏根據(jù)。首先、表述胎兒手部“經(jīng)常處于握拳”狀態(tài)，但醫(yī)院的多次超聲報(bào)告沒(méi)有一次出現(xiàn)胎兒的手處于握拳狀態(tài)的記載和描述，顯系鑒定人為醫(yī)院找借口虛構(gòu)事實(shí)，暴露出明顯的傾向性。其次、本案需要解決的爭(zhēng)點(diǎn)是“醫(yī)務(wù)人員有沒(méi)有檢查胎兒四肢長(zhǎng)骨及手足畸形”，并非鑒定“有沒(méi)有難度”；不查指、趾數(shù)目不等于不查手足畸形，不查范圍應(yīng)當(dāng)事先告知，事后告知同樣違背行規(guī)，鑒定人將“查沒(méi)查”的動(dòng)態(tài)事實(shí)偷換成“有無(wú)難度”的理論推斷，將手足畸形偷換成手指數(shù)目，由此得出未違反常規(guī)的錯(cuò)誤結(jié)論，把鑒定醫(yī)院的產(chǎn)檢有無(wú)違反行業(yè)操作規(guī)范表達(dá)成產(chǎn)檢行為符合鑒定人的主觀判斷，鑒定意見(jiàn)以個(gè)人觀點(diǎn)替代診療行規(guī)，將鑒定意見(jiàn)變成非專業(yè)人員對(duì)非專業(yè)產(chǎn)檢的非專業(yè)結(jié)論。侵權(quán)責(zé)任法只將免責(zé)事由規(guī)定為限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療，并未規(guī)定不檢也不擔(dān)責(zé)。
附：產(chǎn)前檢查法律法規(guī)規(guī)章集成
1、中華人民共和國(guó)母嬰保健法自１９９５年６月１日起施行
第十七條 經(jīng)產(chǎn)前檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的，應(yīng)當(dāng)對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。
第十八條 經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向夫妻雙方說(shuō)明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見(jiàn)：（一）胎兒患嚴(yán)重遺傳性疾病的；（二）胎兒有嚴(yán)重缺陷的；
2、中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法(1995年8月29日衛(wèi)生部第45號(hào)令發(fā)布)
第十條 從事《母嬰保健法》規(guī)定的婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)的人員，應(yīng)當(dāng)參加衛(wèi)生行政部門組織的《母嬰保健法》知識(shí)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。凡符合衛(wèi)生部規(guī)定的技術(shù)人員標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)考核并取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》后方可從事以上技術(shù)工作。
第二十五條 發(fā)現(xiàn)孕婦有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷： (二)胎兒發(fā)育異�；蛱嚎赡苡谢�；
第二十六條 《母嬰保健法》第十六條、第十八條第一項(xiàng)規(guī)定的嚴(yán)重遺傳性疾病的種類由衛(wèi)生部另行公布。
第二十七條 《母嬰保健法》第十八條第二項(xiàng)規(guī)定的嚴(yán)重缺陷是指： (三)四肢短小畸形； (四)其它嚴(yán)重的胎兒畸形。
3、《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》 (中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第33號(hào))自2003年5月1日起施行。
第二條 本管理辦法中所稱的產(chǎn)前診斷，是指對(duì)胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷，包括相應(yīng)篩查。
第八條 從事產(chǎn)前診斷的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)符合以下所有條件：
(一) 從事臨床工作的，應(yīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格； (二) 從事醫(yī)技和輔助工作的，應(yīng)取得相應(yīng)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱； (三) 符合《從事產(chǎn)前診斷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的基本條件》； (四) 經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，取得從事產(chǎn)前診斷的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。
第十六條 對(duì)一般孕婦實(shí)施產(chǎn)前篩查以及應(yīng)用產(chǎn)前診斷技術(shù)堅(jiān)持知情選擇。開(kāi)展產(chǎn)前篩查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要與經(jīng)許可開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立工作聯(lián)系，保證篩查病例能落實(shí)后續(xù)診斷。
第十七條 孕婦有下列情形之一的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷： (二) 胎兒發(fā)育異�；蛘咛河锌梢苫蔚�；
第二十條 開(kāi)展產(chǎn)前檢查、助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在為孕婦進(jìn)行早孕檢查或產(chǎn)前檢查時(shí)，遇到本辦法第十七條所列情形的孕婦，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的普及，提供咨詢服務(wù)，并以書面形式如實(shí)告知孕婦或其家屬，建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。
第二十二條 開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)出具的產(chǎn)前診斷報(bào)告，應(yīng)當(dāng)由2名以上經(jīng)資格認(rèn)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。
第二十三條 對(duì)于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險(xiǎn)性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果的不確定性。
第二十四條 在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書。若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)交醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。
4、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》相關(guān)配套文件的通知衛(wèi)基婦發(fā)〔2002〕307號(hào)附件6：超聲產(chǎn)前診斷技術(shù)規(guī)范
超聲產(chǎn)前診斷是產(chǎn)前診斷的重要內(nèi)容之一，它包括對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估、對(duì)高危胎兒在超聲引導(dǎo)下的標(biāo)本采集和對(duì)某些先天性缺陷的診斷。
四、技術(shù)程序
1．對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查的醫(yī)院應(yīng)在孕婦妊娠16周～24周進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，主要內(nèi)容應(yīng)包括：胎兒生長(zhǎng)評(píng)估和胎兒體表及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)發(fā)育的檢查。具體操作步驟應(yīng)按醫(yī)院超聲檢查的診療常規(guī)進(jìn)行。如疑有胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診到經(jīng)許可開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查診斷。
2．對(duì)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第十七條規(guī)定的高危孕婦，應(yīng)進(jìn)行早期妊娠超聲檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常病例應(yīng)轉(zhuǎn)診到經(jīng)許可開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查診斷。
3．開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診來(lái)的可疑病例以及產(chǎn)前篩查出的高危孕婦，應(yīng)在妊娠24周前對(duì)胎兒進(jìn)行全面的超聲檢查并做詳細(xì)的記錄。
5、市產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法(京衛(wèi)婦字[2003]21號(hào))
第二條 產(chǎn)前篩查技術(shù)是指通過(guò)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法,對(duì)胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳性疾病的篩查。
第三條 凡在本市開(kāi)展產(chǎn)前篩查技術(shù)的二級(jí)和二級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)及其專業(yè)技術(shù)人員必須遵守本管理辦法。
第六條 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)未達(dá)到《某市產(chǎn)前篩查技術(shù)基本標(biāo)準(zhǔn)》,未在所在轄區(qū)衛(wèi)生局進(jìn)行登記的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)不得從事產(chǎn)前篩查技術(shù)工作。
第十條 開(kāi)展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行《某市產(chǎn)前診斷工作轉(zhuǎn)會(huì)診管理規(guī)定》,與市衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)會(huì)診關(guān)系,以保證經(jīng)產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)可疑病例的后續(xù)診斷。
第十一條 所有提供產(chǎn)前檢查和助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在為孕婦進(jìn)行早孕檢查或產(chǎn)前檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)孕婦有下列情形之一者, 應(yīng)當(dāng)提供咨詢服務(wù), 并以書面形式如實(shí)告知孕婦或其家屬, 建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷; 同意轉(zhuǎn)診者, 將其轉(zhuǎn)診至經(jīng)市衛(wèi)生行政部門許可開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前診斷:
第十二條 開(kāi)展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),應(yīng)對(duì)每一位孕婦進(jìn)行:
1. 產(chǎn)前咨詢； 2. 對(duì)妊娠7-20周的孕婦進(jìn)行血清生化免疫篩查； 3. 對(duì)孕中期的孕婦進(jìn)行B超篩查；4. 孕期保健和生育健康知識(shí)的普及；5.預(yù)防先天缺陷和遺傳性疾病的健康教育。
第十四條 開(kāi)展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下,經(jīng)治醫(yī)師必須將終止妊娠和繼續(xù)妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見(jiàn),以書面形式告知孕婦,由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案,并簽署知情同意書。若孕婦缺乏認(rèn)知能力,由其近親屬代為選擇。
第十五條 產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)或可疑胎兒異常,但孕婦拒絕轉(zhuǎn)診進(jìn)行產(chǎn)前診斷選擇繼續(xù)妊娠的,開(kāi)展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和所在轄區(qū)的婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)胎兒及新生兒進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè), 并詳細(xì)記錄。
第二十三條 開(kāi)展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和人員必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》、某市《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》實(shí)施細(xì)則和本管理辦法。
第二十四條 必須具備完善的、健全的規(guī)章制度和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范，建立健全技術(shù)檔案管理和追蹤監(jiān)測(cè)制度。
6、市《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》實(shí)施細(xì)則（京衛(wèi)婦字[2003]21號(hào)）2004-04-08
第二條 本實(shí)施細(xì)則所稱產(chǎn)前診斷技術(shù)是指對(duì)胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷,包括相應(yīng)篩查。
第八條 從事產(chǎn)前診斷技術(shù)的專業(yè)技術(shù)人員,必須具備下列基本條件：
(一)從事產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的臨床醫(yī)師必須具備醫(yī)學(xué)院校本科以上學(xué)歷，具有婦產(chǎn)科或其他相關(guān)臨床學(xué)科5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；或必須具備醫(yī)學(xué)�？茖W(xué)歷,從事產(chǎn)前診斷技術(shù)10年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師； (二)從事超聲產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的醫(yī)師,必須具備大專以上學(xué)歷,具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱,從事婦產(chǎn)科超聲工作5年以上； (三)從事產(chǎn)前診斷實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員,必須具備大專以上學(xué)歷,具有中級(jí)以上技術(shù)職稱,從事實(shí)驗(yàn)室工作2年以上； (四)符合某市從事產(chǎn)前診斷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的基本條件； (五)經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn),取得從事產(chǎn)前診斷的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。
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