[ 余成善 ]——(2011-7-8) / 已閱19368次
誤診誤治與醫(yī)療損害責(zé)任探究
浙江宣盛律師事務(wù)所（324000）余成善
柯城區(qū)太真路1號四樓
關(guān)鍵詞：誤診誤治 誤診不等于過錯 臨床思維正確 醫(yī)鬧 醫(yī)療損害責(zé)任
內(nèi)容提要：誤診誤治是在臨床實踐中客觀存在，是醫(yī)務(wù)人員不可避免的一個認(rèn)識階段，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的一種正�，F(xiàn)象。在誤診誤治中確有存在醫(yī)療過錯，可以按照《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任中規(guī)定，承擔(dān)賠償責(zé)任。在誤診誤治中，屬于醫(yī)療意外，不存在醫(yī)療過錯，換言之，誤診不等于過錯時，患方應(yīng)通過醫(yī)學(xué)科普知識去了解誤診誤治，可千萬別發(fā)生“醫(yī)鬧”。另外，筆者對照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，討論了醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范“醫(yī)鬧“的措施。
誤診誤治在臨床實踐是客觀存在的，近年來在醫(yī)患矛盾日益尖銳，醫(yī)療損害賠償案件逐年增多，是因為有些患者及其家屬對誤診誤治的不理解，對醫(yī)療行為的局限性和高度風(fēng)險性的不理解，把臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)生的醫(yī)療意外（難以預(yù)料、難以防范）、心臟病猝死或急死（有的可以預(yù)料，難以防范）、難治性疾病的未愈一概歸罪于醫(yī)生的“誤診”。為此，筆者認(rèn)為，盡管我國醫(yī)學(xué)教育中還沒有誤診醫(yī)學(xué)的教材，但在司法實踐中，需要了解誤診誤治方面的知識及其發(fā)生的客觀規(guī)律，并加以宣傳，普及醫(yī)學(xué)科普知識，使患者及其家屬也知道，醫(yī)生是人不是神，誤診誤治與患者的就診時間，病史客觀、真實的采集，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療設(shè)備條件，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)水平（思維方式）等因素相關(guān)。這樣可以減少醫(yī)患之間的沖突，緩和誤診原因而產(chǎn)生的矛盾。
鑒于“誤診誤治”的概念，至今也沒有一個具有權(quán)威性的界定，各醫(yī)療專家的觀點也不盡一致，故筆者收集有關(guān)代表性的版本，并結(jié)合《侵權(quán)責(zé)任法》中有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任予以探究，以示拋磚引玉。
下面介紹有關(guān)版本中的觀點：
一、醫(yī)療糾紛 百問百答（注1）
何謂誤診誤治？是指由于醫(yī)務(wù)人員工作不負(fù)責(zé)任或者專業(yè)技術(shù)水平?jīng)]有達(dá)到按理應(yīng)該達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致的診斷錯誤或治療錯誤。但是必須十分明確，并不是診斷錯誤或治療錯誤都可稱誤診誤治�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的高度發(fā)展，對人體的認(rèn)識和對疾病的認(rèn)識十分有限，還無法對它們作出正確診斷。
判斷誤診誤治從以下二方面考慮：（一）醫(yī)生在診療過程中有無不負(fù)責(zé)任的行為，如不認(rèn)真問病史，不詳細(xì)體格檢查，不認(rèn)真分析病情，不完成應(yīng)該檢查的項目，自信不聽取他人意見，魯莽行事不向上級醫(yī)師請示匯報，不顧病情疑難危重不及時會診、轉(zhuǎn)診而釀成誤診誤治；（二）醫(yī)生不鉆研業(yè)務(wù)、技術(shù)水平低下，與技術(shù)職務(wù)完全不相稱，對可以認(rèn)識的疾病未能認(rèn)識，對可以治療的病人造成誤治，使病人疾病不愈，甚至加重。
在誤診誤治中，最為關(guān)鍵的是不認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范，對病人不認(rèn)真仔細(xì)的體格檢查。
二、醫(yī)療事故認(rèn)定與醫(yī)療糾紛處理（注2）
所謂誤診，指錯誤診斷。嚴(yán)格說來，誤診不等于過錯。該論文論述造成誤診的原因很復(fù)雜，大致分為二類。一類是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中存在著過錯（過失）造成；另一類是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中非過失因素造成，如病癥自身發(fā)展規(guī)律特殊，在某些階段癥狀反應(yīng)不明顯，個體差異的不同等。結(jié)論是只要出現(xiàn)誤診就一概歸咎于醫(yī)務(wù)人員。
該文還根據(jù)專門研究誤診專家的觀點，在此一并予以介紹，共分為五類。
（一）診斷錯誤。其中把漏診歸屬于誤診，又細(xì)分為：
1、完全漏診，如有病診斷無�。患撞≡\斷為乙，甲屬漏診。
2、完全誤診，如無病診斷有病；甲病診斷為乙，乙屬誤診。
（二）延誤診斷。指各種原因?qū)е略\斷時間延長。各種原因中指病史的采集、敘述不全，癥狀、體征不典型，技術(shù)設(shè)備條件限制，醫(yī)師的思維方式和經(jīng)驗、知識能力的局限、未及時會診等。其中失去有效的治療時機(jī)，也屬延誤診斷，且以病情的好轉(zhuǎn)或痊愈作為標(biāo)準(zhǔn)。
（三）漏誤診斷。指的是各種原因引起的診斷不完全，患者同時患有幾種疾病，只對其中一種疾病作出了診斷。
漏誤診斷可分為三種：
1、診斷出次要疾病，遺漏主要疾病診斷。
2、對住院中出現(xiàn)的新疾病，并發(fā)癥遺漏。
3、在治療中對使用藥物毒副作用，設(shè)有高度重視，致后遺癥遺漏，如藥物中毒性肝炎。
（四）病因判斷錯誤。病變部位、性質(zhì)診斷正確，疾病原因錯誤。如肺部炎癥的診斷基本明確，將肺結(jié)核、真菌炎癥當(dāng)肺炎治療，治療無效，延誤治療。
（五）疾病性質(zhì)判斷錯誤。對疾病的部位，病因作了正確診斷，但病理變化作了錯誤判斷。如急性胰腺炎可分水腫型、出血壞死型，治療方法完全不同。
三、誤診學(xué)——一個獨立學(xué)科（注3）
誤診是醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的一種正�，F(xiàn)象，具有可知可防的相對性。
誤診的原因，從認(rèn)識論上看，單純思維、定向思維、慣性思維等思維缺陷所導(dǎo)致。
誤診的因素，有循征不全，證據(jù)檢索不力，思維方法錯誤及盲目運(yùn)用不可靠的證據(jù)。
美國在保障醫(yī)療安全中有一些作法，如傷害控制和預(yù)防醫(yī)療事故是平行的，醫(yī)療錯誤可以設(shè)計一個系統(tǒng)來預(yù)防，使執(zhí)行人員難于做錯事而易于正確操作，從而避免醫(yī)療事故。臨床問診、體格檢查、輔助檢查是醫(yī)生的基本功。除方法正確外，醫(yī)學(xué)理論知識還必須正確，才能得到可靠的診斷結(jié)論，不能先入為主。
該文作者還闡明建立診療全程誤診標(biāo)準(zhǔn)的判斷概念：以誤診時間、判斷尺度、誤診環(huán)節(jié)、誤診原因、誤診后果、評價六要素作為誤診書面判斷格式等。
作者認(rèn)為，誤診學(xué)已發(fā)展成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一個獨立學(xué)科并取得豐碩成果，……逐步建立起誤診學(xué)研究隊伍，使誤診學(xué)研究持久開展下去。
四、筆者在百度百科中發(fā)現(xiàn)有一位醫(yī)學(xué)專家對誤診誤治的解釋，比較客觀，符合臨床實踐，在此予以介紹。
誤診誤治在臨床工作中是客觀存在的，不僅罕見病、疑難病易誤診，就是常見病、多發(fā)病也會被誤診，不僅經(jīng)驗少的低年資醫(yī)生有誤診，就是經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生也難免會發(fā)生誤診；不僅設(shè)備簡陋、技術(shù)薄弱的基層醫(yī)院有誤診，就是技術(shù)力量雄厚的大醫(yī)院也難以杜絕誤診；不僅醫(yī)德醫(yī)風(fēng)惡劣的醫(yī)生易誤診，就是風(fēng)范高尚的醫(yī)生也不能保證不誤診。因誤診原因眾多，既有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的問題，也有醫(yī)院管理、設(shè)備條件、業(yè)務(wù)水平、專業(yè)特點和疾病本身的因素。
有人指出發(fā)生誤診諸多因素中，思維方法的偏差在整個誤診病例中占50—60%，如果醫(yī)生的臨床思維正確的話，誤診就可以從30%減至18%左右，那將減少多少醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者的損失。
綜上所述，筆者有關(guān)誤診誤治小結(jié)以下幾點：
其一，誤診誤治在臨床實踐中客觀存在，是醫(yī)務(wù)人員在診療活動中不可避免的一個認(rèn)識階段，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的一種正�，F(xiàn)象。
其二，在誤診誤治中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有存在醫(yī)療過錯，可以適用《侵權(quán)責(zé)任法》第七章有關(guān)有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定，承擔(dān)賠償責(zé)任。
其三，在誤診誤治中，屬于醫(yī)療意外情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過錯，換言之，誤診不等于過錯。
其四，誤診誤治中原因復(fù)雜，及其防范措施是誤診學(xué)中研究的對象。
其五，誤診學(xué)已發(fā)展成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一個獨立學(xué)科，可以評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯。
《侵權(quán)責(zé)任法》實施以后，有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定，已上升為醫(yī)療民事責(zé)任。根據(jù)侵權(quán)責(zé)任歸責(zé)原則的法理，在過錯責(zé)任原則確定侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成，須具備損害事實，違法行為，因果關(guān)系和主觀過錯四個要件。
下面筆者就在誤診誤治中，醫(yī)療民事責(zé)任構(gòu)成的四個要件予以分析。
1、損害事實。在侵權(quán)責(zé)任中，損害事實是侵權(quán)損害賠償責(zé)任的前提條件，無損害事實，即無侵權(quán)責(zé)任的產(chǎn)生。在《侵權(quán)責(zé)任法》實施以前，最高人民法院公報，2003年3月（總第83期）“當(dāng)前民事審判的幾個主要問題”一文中，關(guān)于醫(yī)患糾紛案件的處理問題。人民法院在審理因醫(yī)療行為而發(fā)生損害賠償案件時，要正確理解上位法與下位法之間的關(guān)系時指出：“至于患方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是否存在醫(yī)患法律關(guān)系（筆者認(rèn)為提供掛號單、入院許可證即可），患方是否存在損害事實，是否存在實際損失、損失多少等，舉證責(zé)任均在患方。
2、違法行為。《侵權(quán)責(zé)任法》實施以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的違法行為，應(yīng)適用該法第七章醫(yī)療損害責(zé)任中第54條至第64條的規(guī)定，而不再適用《醫(yī)療事故處理條例》第二條的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在具體實施中是否有違法違規(guī)行為的主要依據(jù)，看其醫(yī)療行為是否符合《臨床技術(shù)操作規(guī)范——各科分冊》中的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程。
3、主觀過錯及其因果關(guān)系。在本文誤診誤治的小結(jié)中其二、其三部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過錯及其因果關(guān)系是醫(yī)療糾紛處理中最為關(guān)鍵和核心問題，患方通常對誤診誤治知識比較缺乏或不具備，在此時，需要有專門研究“醫(yī)療損害責(zé)任”的專家予以鑒定后，才能做出客觀科學(xué)的結(jié)論。
誤診學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中已發(fā)展成為一個獨立的學(xué)科，在司法實踐中，可以評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過錯，這與《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任中規(guī)定適用過錯責(zé)任原則相一致。故筆者認(rèn)為，患者及其家屬亦應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)學(xué)科普知識去了解誤診誤治，一旦期望值很高又出現(xiàn)不可預(yù)測風(fēng)險而致親屬病亡時，至少不會出現(xiàn)“醫(yī)鬧”現(xiàn)象，而會理性的通過法律的正當(dāng)程序去解決。
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