[ 萬(wàn)欣 ]——(2010-11-14) / 已閱14528次
醫(yī)患矛盾化解之我見
萬(wàn)欣
一、《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響。
�。ㄒ唬夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》將被邊緣化。
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）的出臺(tái)主要為解決1986年國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）不適合社會(huì)實(shí)踐的問(wèn)題�！掇k法》在實(shí)施十余年后，產(chǎn)生了眾多矛盾：關(guān)于醫(yī)療事故的定義過(guò)于狹窄，將醫(yī)療差錯(cuò)排除在外；鑒定體制不合理，被人稱之為“老子給兒子鑒定”；賠償金額過(guò)低，賠償范圍限制在3000－8000元。這樣在司法實(shí)踐中《辦法》基本上就形同虛設(shè)了。甚至在不少衛(wèi)生局居中調(diào)解的醫(yī)療糾紛中，《辦法》所確定的賠償金額都不被作為調(diào)解的依據(jù)。因此出臺(tái)一部新的規(guī)范醫(yī)療事故處理的法律文件勢(shì)在必行�！稐l例》的出臺(tái)一度被作為解決上述問(wèn)題的一個(gè)良方，被認(rèn)為是有效解決醫(yī)療糾紛的一個(gè)新法規(guī)。
可是《條例》施行中，很快就出現(xiàn)了一系列新的問(wèn)題。主要爭(zhēng)議在：四級(jí)醫(yī)療事故 “造成患者明顯傷害”的定義沒(méi)有將所有損害涵蓋在內(nèi)；醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定人不出庭接受質(zhì)證；賠償項(xiàng)目缺少死亡賠償金，賠償標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)情況下低于人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)。由于這些爭(zhēng)議，致使不少患方在醫(yī)療糾紛處理中想法設(shè)法規(guī)避《條例》。人民法院在處理醫(yī)療糾紛的司法實(shí)踐中也往往不嚴(yán)格按照《條例》的規(guī)定進(jìn)行審理。不少學(xué)者驚呼《條例》被邊緣化了！其實(shí)我們回過(guò)頭看一看，《條例》所出現(xiàn)的問(wèn)題與《辦法》存在的問(wèn)題如出一轍，也就是說(shuō)《條例》實(shí)際上沒(méi)有很好地解決《辦法》的缺陷，因此其在《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《解釋》）頒布實(shí)施后很快被“邊緣化”也就不足為奇了。
1、條例關(guān)于賠償責(zé)任的規(guī)定將不再作為審判依據(jù)。
侵權(quán)責(zé)任法將醫(yī)療損害責(zé)任列入第七章進(jìn)行規(guī)范，這就意味著醫(yī)療損害賠償徹底納入民法調(diào)整范圍，不再存在特殊賠償?shù)那樾巍ａt(yī)療損害賠償責(zé)任將也按照第二章責(zé)任方式的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償。而第二章規(guī)定的責(zé)任方式與《解釋》的規(guī)定在基本精神上是一致的。因此可以預(yù)見，最高人民法院在制定侵權(quán)責(zé)任法的司法解釋時(shí)，將根據(jù)法律的規(guī)定，通過(guò)完善《解釋》來(lái)對(duì)侵權(quán)賠償責(zé)任法的法律適用問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化。這個(gè)司法解釋必然也是適用醫(yī)療損害賠償責(zé)任的，不可能出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行單獨(dú)規(guī)定的情形。這樣多年以來(lái)，關(guān)于醫(yī)療損害是一種特殊類型損害，不應(yīng)當(dāng)與一般民事侵權(quán)承擔(dān)一樣的賠償責(zé)任的觀點(diǎn)基本上就失去了現(xiàn)實(shí)意義。同樣《條例》關(guān)于賠償責(zé)任之規(guī)定，在侵權(quán)責(zé)任法開始實(shí)施以后必然將被束之高閣，醫(yī)療糾紛有望一元化處理。
2、《條例》關(guān)于不屬于醫(yī)療事故不承擔(dān)賠償責(zé)任的規(guī)定將徹底失去意義。
侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任�！边@里并沒(méi)有區(qū)分所謂明顯損害或者不明顯損害，明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的兩個(gè)前提是患者有損害以及醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)。這就與《條例》關(guān)于四級(jí)醫(yī)療事故的定義，以及不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的規(guī)定大相徑庭了。顯然《條例》的這些規(guī)定將失去現(xiàn)實(shí)意義。
3、《條例》規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定體制面臨巨大考驗(yàn)。
《條例》規(guī)定的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定體制與《全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》），之間就存在極大的沖突。在司法實(shí)踐中，就委托司法鑒定還是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定這一問(wèn)題往往就成為醫(yī)患雙方反復(fù)爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)問(wèn)題。因?yàn)檎J(rèn)為鑒定問(wèn)題屬于程序性問(wèn)題，侵權(quán)責(zé)任法沒(méi)有就醫(yī)療損害的鑒定體制進(jìn)行規(guī)范。這一問(wèn)題將有可能在司法解釋中加以明確，屆時(shí)如何確定醫(yī)療損害的鑒定體制，將極大的影響醫(yī)療糾紛案件的審理。如果司法解釋確定醫(yī)療糾紛的鑒定統(tǒng)一到司法鑒定，那么《條例》關(guān)于醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定體系將只能運(yùn)用在行政處理程序中，退出醫(yī)療糾紛的民事訴訟程序。
從以上分析我們不難發(fā)現(xiàn)，正是由于《條例》、《辦法》過(guò)于強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療損害的特殊性，致使其在司法實(shí)踐中被越來(lái)越快的“邊緣化”，侵權(quán)責(zé)任法的施行，將《條例》更進(jìn)一步地推向?qū)擂尉车亍５菑牧硪环矫鎭?lái)看，醫(yī)療糾紛的一元化處理已經(jīng)呼之欲出
（二）侵權(quán)責(zé)任法埋下了加劇醫(yī)療糾紛的伏筆。
1、如果由患方承擔(dān)舉證責(zé)任將把醫(yī)療糾紛推離法院。
在侵權(quán)責(zé)任法草案公布伊始，因其規(guī)定醫(yī)療糾紛中患方承擔(dān)舉證責(zé)任（以下簡(jiǎn)稱舉證責(zé)任正置），筆者就曾撰文《舉證責(zé)任別把患方推離法院》。提出醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任應(yīng)在現(xiàn)行規(guī)定（由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)以及診療行為與患者損害后果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，以下簡(jiǎn)稱舉證責(zé)任部分倒置）基礎(chǔ)上加以完善即可，不能由患方就過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。因?yàn)楸砻嫔峡此坪跖e證責(zé)任正置減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員放手為患者治療，減少過(guò)度醫(yī)療。但是這樣規(guī)定完全忽視了患方在這種情形下的反應(yīng)。在當(dāng)前舉證責(zé)任部分倒置的情況下，尚有不少患方不敢、不愿去通過(guò)訴訟解決醫(yī)療糾紛。一旦舉證責(zé)任正置，必將有更多的患方不敢、不愿通過(guò)訴訟解決醫(yī)療糾紛。而作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，通過(guò)訴訟解決大多數(shù)醫(yī)療糾紛是最佳選擇，這樣可以最大限度減少醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作的影響。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，患方都不敢、不愿打官司解決，實(shí)際上對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講并不是好事。
侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任�！薄盎颊哂袚p害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料�！边@些規(guī)定確定了醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，以及附條件的推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。那么也就意味著患方在醫(yī)療糾紛中可能需要舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，或者至少證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在法定的三種情形。這樣的規(guī)定如果沒(méi)有司法解釋進(jìn)行進(jìn)一步明確的話，很難認(rèn)為患方會(huì)更有打官司的勇氣。
醫(yī)療糾紛中的患方不愿意通過(guò)訴訟解決糾紛，決不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的福氣，而更像是一個(gè)災(zāi)難。
況且侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于推定過(guò)錯(cuò)的三種情形實(shí)際上對(duì)于減輕患方舉證責(zé)任根本于事無(wú)補(bǔ)。能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在違法這就是一個(gè)非常困難的舉證責(zé)任。在司法實(shí)踐中，能夠證明到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在違法，且和患者損害后果存在因果關(guān)系，此時(shí)基本上就可以確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為構(gòu)成侵權(quán)了。此種情況下再推定存在過(guò)錯(cuò)是題中應(yīng)有之意，對(duì)患方幫助不大。而另外關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿、拒絕提供、偽造、篡改、銷毀病歷資料的情形，實(shí)際上很少能夠直接與患方損害后果相關(guān)。即便患方能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述情形，也無(wú)法證明這些對(duì)病歷資料的違法行為造成了自己生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)的損害，因此侵權(quán)責(zé)任法的這個(gè)規(guī)定對(duì)于患方來(lái)講可能是沒(méi)有實(shí)質(zhì)意義的。
2、提供病歷資料的規(guī)定將加劇醫(yī)療糾紛的亂局
是否應(yīng)當(dāng)向患方提供病歷資料一直以來(lái)就是醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的一大焦點(diǎn)�！稐l例》規(guī)定患方有權(quán)復(fù)印復(fù)制客觀病歷，對(duì)于主觀病歷可以一并封存。即便如此，患方也仍然存在很大爭(zhēng)議，要求提供全部病歷。在現(xiàn)階段，進(jìn)入訴訟程序以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于需要承擔(dān)舉證責(zé)任，不得不將全部病歷作為證據(jù)提交法院。此時(shí)根據(jù)最高人民法院的證據(jù)規(guī)則，患方才可以得到全部病歷資料。
但是侵權(quán)責(zé)任法較之《條例》更有過(guò)之而無(wú)不及，第六十一條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料�；颊咭蟛殚�、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。”首先容易產(chǎn)生爭(zhēng)議的就是對(duì)于所列住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用以外的病歷資料，是否意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再有保管義務(wù)？也就是說(shuō)患方將僅僅憑借這些部分客觀病歷資料去證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)。這顯然是不可能完成的任務(wù)！對(duì)于《條例》規(guī)定的、患方有權(quán)復(fù)印復(fù)制的體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書等客觀病歷，患方將喪失復(fù)印復(fù)制的權(quán)利，甚至有可能在訴訟過(guò)程中也不能拿到全部病歷資料！因?yàn)榍謾?quán)責(zé)任法是法律！是新法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可以不再根據(jù)《條例》規(guī)定提供客觀病歷的復(fù)印復(fù)制，以及保管主觀病歷了。這樣如果發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用以外的任何病歷資料，且由患方承擔(dān)舉證責(zé)任時(shí)，患方百分之百敗訴完全不是危言聳聽。
從以上分析可以看出，侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于病歷資料的規(guī)定是非常草率的，如果和舉證責(zé)任正置相結(jié)合，將完全有可能出現(xiàn)醫(yī)療損害不承擔(dān)責(zé)任的極端情形。
綜上，侵權(quán)責(zé)任法對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定是存在爭(zhēng)議空間的，如不及時(shí)出臺(tái)相應(yīng)司法解釋予以進(jìn)一步細(xì)化和明確，侵權(quán)責(zé)任法對(duì)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的影響將有可能是負(fù)面的。
當(dāng)然對(duì)此，我們專業(yè)委員會(huì)也做了大量的工作，召開了多次研討會(huì)，并且與最高法院進(jìn)行積極溝通，為醫(yī)療損害賠償責(zé)任司法解釋的制定提供我們的建議。我們的司法解釋建議稿已經(jīng)正式提交最高法院，已經(jīng)得到最高法院辦公廳、研究室領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。
二、醫(yī)患矛盾是復(fù)雜的，化解醫(yī)患矛盾需要多方面努力。
醫(yī)患矛盾可以體現(xiàn)在各個(gè)方面，即有可能因?yàn)樵\療行為產(chǎn)生矛盾，例如醫(yī)療糾紛；也可因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問(wèn)題產(chǎn)生矛盾，對(duì)于醫(yī)院來(lái)講存在欠費(fèi)，對(duì)于患方來(lái)講存在對(duì)費(fèi)用的質(zhì)疑；還有可能因?yàn)榘踩Ｗo(hù)義務(wù)產(chǎn)生矛盾，例如患者住院過(guò)程中受到人身傷害，或者被強(qiáng)奸；還有因?yàn)橹闄?quán)、隱私權(quán)被侵害的矛盾，病歷丟失產(chǎn)生的矛盾，等等�？梢哉f(shuō)醫(yī)患矛盾可以發(fā)生于診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，體現(xiàn)為各種方式。當(dāng)然最為嚴(yán)重的矛盾，也是最難化解的矛盾主要集中在醫(yī)療糾紛當(dāng)中。而醫(yī)療糾紛當(dāng)中對(duì)于患者死亡或者嚴(yán)重殘疾的案件，患方對(duì)立情緒大，矛盾突出，在處理，包括調(diào)解、協(xié)商、訴訟各種程序里，處理起來(lái)都很困難。甚至不少地方醫(yī)患矛盾非常尖銳，出現(xiàn)了很多暴力事件，引起社會(huì)廣泛關(guān)注。
構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系也是我一直以來(lái)呼吁的主要思想。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，處理好醫(yī)患矛盾是核心�；卺t(yī)患矛盾的突出和尖銳，我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)發(fā)揮多種渠道的作用，多層次、多角度去化解醫(yī)患矛盾才有可能見到成效。譬如，醫(yī)療糾紛調(diào)解中心的調(diào)解，醫(yī)患雙方的協(xié)商，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解，司法審判等多種手段，也包括我們律師也應(yīng)當(dāng)發(fā)揮積極作用。我們專業(yè)委員會(huì)也在積極推動(dòng)專業(yè)律師正確代理醫(yī)患糾紛，規(guī)范代理，從推動(dòng)化解矛盾的角度做各自當(dāng)事人工作，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系做貢獻(xiàn)。
在這些處理手段中，司法審判手段是公信力最高，也是最后一道防線。因?yàn)榻裉焓欠ㄔ赫匍_的座談會(huì)，我僅就人民法院如何充分發(fā)揮職能作用，妥善處理醫(yī)患糾紛談一點(diǎn)粗淺的看法。
三、法院應(yīng)當(dāng)在處理醫(yī)患糾紛中發(fā)揮中流砥柱的作用。
應(yīng)當(dāng)說(shuō)人民法院在處理醫(yī)患糾紛中發(fā)揮著積極作用，很多情況下能夠做到勝負(fù)皆服。但是在具體司法過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，使得判決效果未能達(dá)到案結(jié)事了的效果，存在一些當(dāng)事人不斷上訪、信訪的情況，也存在不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)牢騷滿腹的現(xiàn)象。我認(rèn)為法院在處理醫(yī)療糾紛案件時(shí)應(yīng)當(dāng)在以下方面做更多的努力，有可能會(huì)產(chǎn)生更好的效果。
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在處理醫(yī)療糾紛中尤其如此。司法實(shí)踐中，法官遺忘委托鑒定，一拖經(jīng)年的；合議庭走形式的等程序方面的問(wèn)題屢見不鮮。這樣對(duì)于當(dāng)事人產(chǎn)生尤其不良的影響，浮想聯(lián)翩。有一個(gè)案件，經(jīng)鑒定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)全部責(zé)任。法院拖著不判，反復(fù)調(diào)解達(dá)一年多。患方四處投訴法院。
�。ǘ⿲�(duì)于病歷的判斷應(yīng)當(dāng)有更為成熟完整的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療糾紛作為專業(yè)性很強(qiáng)的糾紛，鑒定程序必不可少。鑒定的材料往往依據(jù)病歷完成。因此說(shuō)病歷資料是醫(yī)療糾紛的核心問(wèn)題毫不夸張。但是目前對(duì)于醫(yī)療糾紛中病歷資料的爭(zhēng)議缺少一套公正的、完整的判斷標(biāo)準(zhǔn)。往往同樣的情況在不同的法院、不同的法官那里有不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)（例如門診病歷缺失，有的法院認(rèn)為是患方拒不提供，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，有的法院認(rèn)為是醫(yī)院沒(méi)寫病歷，醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任）。即便是專業(yè)律師，有時(shí)也難以提前有清晰地預(yù)判。這樣容易使當(dāng)事人對(duì)于醫(yī)療訴訟程序產(chǎn)生畏難或者不切實(shí)際的判斷，當(dāng)判決結(jié)果與自己預(yù)期不一致時(shí)，就產(chǎn)生很強(qiáng)烈的失落，糾紛繼續(xù)延續(xù)。
因此我建議法院對(duì)于病歷資料的爭(zhēng)議，主要體現(xiàn)在：復(fù)印復(fù)制的范圍，拒絕提供復(fù)印復(fù)制病歷的判斷，門急診病歷缺失、空白的責(zé)任歸屬，病歷資料涂改與篡改的認(rèn)定與責(zé)任等，制定一套行之有效、具有可操作性的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)患雙方便于掌握，對(duì)于訴訟有正確的預(yù)期。
（三）對(duì)于鑒定結(jié)論的采信不能一裁定終身。
隨著侵權(quán)責(zé)任法的實(shí)施，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定極有可能退出歷史舞臺(tái)，那么醫(yī)療糾紛進(jìn)行司法臨床鑒定是大勢(shì)所趨，北京高院也是持此態(tài)度。我們應(yīng)當(dāng)看到部分司法鑒定存在著程序不夠嚴(yán)謹(jǐn)，專家資質(zhì)不夠透明，結(jié)論不夠科學(xué)公正的弊端。但是法院機(jī)械要求不服鑒定結(jié)論的一方當(dāng)事人舉證足以反駁，否則就采信。這樣實(shí)際上就變成了一裁定終身的結(jié)局。
例如，某高中生因上腹疼痛被送至縣醫(yī)院急診，被診斷為胃炎，進(jìn)行對(duì)癥治療。直至當(dāng)晚8時(shí)許才發(fā)現(xiàn)是心梗，但因發(fā)現(xiàn)過(guò)晚，救治無(wú)效死亡。委托某鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，認(rèn)定縣醫(yī)院無(wú)過(guò)錯(cuò)。通過(guò)法庭質(zhì)證發(fā)現(xiàn)，鑒定人根本沒(méi)有從事過(guò)臨床工作，完全忽略了患者入院時(shí)心電圖的醫(yī)囑未執(zhí)行的問(wèn)題。但為維護(hù)其鑒定結(jié)論，竟蠻橫說(shuō)：我們就是這個(gè)結(jié)論，沒(méi)有改變。甚至有的鑒定人在接受質(zhì)證時(shí)，回答問(wèn)題完全不超出書面結(jié)論范圍，可以說(shuō)沒(méi)有起到質(zhì)詢的目的。但是就這樣的鑒定結(jié)論，法院仍然不敢推翻，駁回了患方的全部訴訟請(qǐng)求�；挤綖榇松显L不止，歷經(jīng)數(shù)年。
相反，一患者72歲，慢支30多年，肺氣腫、肺心病，眾多疾病纏身，做了一個(gè)司法鑒定，以告知不充分、未上呼吸機(jī)（患方拒絕有簽字）等為由，認(rèn)為醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。這樣一個(gè)鑒定結(jié)論，醫(yī)院提交專家論證意見，但是法院仍然采信鑒定結(jié)論，判醫(yī)院承擔(dān)90%的賠償責(zé)任。這樣基本就忽略了患者自身疾病的影響，應(yīng)當(dāng)說(shuō)很難令醫(yī)院服判。
在以后司法鑒定一統(tǒng)天下的情況下，法院如何科學(xué)采信鑒定結(jié)論，通過(guò)對(duì)鑒定結(jié)論的質(zhì)證，或者專家證人的質(zhì)詢，使得采信鑒定結(jié)論與否公開透明。我為什么采信，為什么不采信，對(duì)于任何一方當(dāng)事人提出的爭(zhēng)議點(diǎn)有說(shuō)理，而不是簡(jiǎn)單的以“未提交足以反駁的證據(jù)”一句話就采信了，這樣會(huì)使當(dāng)事人服判的可能性大大增加。
�。ㄋ模┰凇肚謾�(quán)責(zé)任法》實(shí)施后的審理工作應(yīng)當(dāng)注意雙方權(quán)利的平衡。
在最高法院司法解釋出臺(tái)前，我認(rèn)為主要的爭(zhēng)議點(diǎn)是病歷復(fù)印復(fù)制的范圍和舉證責(zé)任的承擔(dān)。關(guān)于病歷復(fù)印復(fù)制的范圍，如前所述，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不反對(duì)提供全部病歷的復(fù)印復(fù)制。北京高院以往的規(guī)定也是要求將全部病歷作為證據(jù)提交。但是我們?nèi)匀挥龅讲糠址ㄔ涸试S醫(yī)院不提供全部病歷資料復(fù)印，我認(rèn)為作為法院來(lái)講，這個(gè)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)定。
其次，就是舉證責(zé)任的規(guī)定。從侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定來(lái)看，醫(yī)療糾紛在一般情況下是過(guò)錯(cuò)責(zé)任，特殊情況下適用推定過(guò)錯(cuò)。那么有的法院就要求患方舉證，申請(qǐng)鑒定。但是我們的意見在司法解釋建議稿第五條是這樣規(guī)定的：【推定醫(yī)療過(guò)失的舉證責(zé)任】患方如認(rèn)為醫(yī)方存在侵權(quán)責(zé)任法第五十八條規(guī)定的幾種情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)先向法院提交醫(yī)方存在法定情形的初步證據(jù)。醫(yī)方如果不服，應(yīng)當(dāng)提交足以反駁的證據(jù)證明自己 不存在推定過(guò)錯(cuò)的情形。如果醫(yī)方未提交足以反駁的證據(jù)，則應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。
患方如果未提交初步證據(jù)證明醫(yī)方存在侵權(quán)責(zé)任法第五十八條規(guī)定的法定情形，則應(yīng)就是否存在其他醫(yī)療過(guò)錯(cuò)向法院提交證據(jù)。如其證據(jù)不足以證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在其他過(guò)錯(cuò)，則法院應(yīng)履行釋明義務(wù)，告知其應(yīng)申請(qǐng)司法鑒定。如患方仍拒絕申請(qǐng)，則法院應(yīng)駁回其訴訟請(qǐng)求。
�。ㄕf(shuō)明：關(guān)于醫(yī)療損害的舉證責(zé)任，如前所述，醫(yī)方在醫(yī)療損害賠償糾紛中占據(jù)明顯證據(jù)優(yōu)勢(shì)，舉證責(zé)任如發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，恐不利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展也不利。這一點(diǎn)在數(shù)次研討會(huì)上得到大家共識(shí)，甚至不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)也贊同這一觀點(diǎn)。
基于此，鑒于侵權(quán)責(zé)任法所確立的歸責(zé)原則，課題組建議，在患方主張醫(yī)方存在侵權(quán)責(zé)任法58條所規(guī)定的法定情形時(shí)，僅需要提交初步證據(jù)即完成舉證責(zé)任。例如，患方認(rèn)為醫(yī)方診療行為違反衛(wèi)生行政法律、法規(guī)、診療常規(guī)，其僅需要提交相關(guān)部分病歷和文件、診療規(guī)范、教科書，指出某診療行為與規(guī)定不符即可，舉證責(zé)任就此發(fā)生轉(zhuǎn)移。醫(yī)方如果欲證明診療行為不存在推定過(guò)錯(cuò)情形，則應(yīng)通過(guò)申請(qǐng)司法鑒定的方式來(lái)完成舉證責(zé)任，而不能僅通過(guò)拿出另外一份文件或者診療規(guī)范來(lái)反駁證據(jù)。這樣即符合侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，同時(shí)又不會(huì)過(guò)分加重患方舉證責(zé)任而將患方推離法院）
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