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公告信息 |
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主要論著 |
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出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，選擇行政處理還是民事訴訟？
某男37歲，于2004年5月初感到頭暈、乏力，雙腿腫脹，伴有少量便血。于5月25日到某醫(yī)院住院。入院檢查精神欠佳，面色不好，其它方面都正常，凝血四項(xiàng)檢查也正常。入院診斷為：1、貧血原因待查？；2、脾臟占位性病變；3、右腎上腺占位性病變待排除。經(jīng)過(guò)醫(yī)院研究，于6月9日進(jìn)行了脾臟切除手術(shù)。6月14日，病理報(bào)告顯示，為脾臟假性囊腫（繼發(fā)性）。手術(shù)后患者逐漸感到腹脹。6月16日，腹部B超顯示，患者左、右胸腔有積液，左胸腔積液更多。6月18日，患者腹脹非常嚴(yán)重，醫(yī)院診斷，懷疑腹腔有出血或血管沒(méi)有結(jié)扎好，決定進(jìn)行剖腹探查止血術(shù)。手術(shù)中從腹部取出積血約3000毫升，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯出血部位。6月20日，給患者加了左胸管，引流出來(lái)的液體為血性積液。6月25日后，患者又感到腹脹，并日漸嚴(yán)重，醫(yī)院未予處理。7月2日請(qǐng)專家會(huì)診，認(rèn)為是麻痹性腸梗阻，引起腸脹氣，并懷疑有凝血障礙問(wèn)題，但未做進(jìn)一步檢查和治療。到7月4日，腹脹劇烈，醫(yī)院決定做腸造瘺手術(shù)。手術(shù)中，患者死亡。醫(yī)院術(shù)中取血樣，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院化驗(yàn)，結(jié)果顯示，第八凝血因子偏低，由此醫(yī)院認(rèn)為患者患有亞臨床型血友病�；颊吣δ墚惓�(dǎo)致內(nèi)出血、失血性休克、多器官功能衰竭為死亡原因。
對(duì)于醫(yī)院的解釋，家屬不能接受，要求按照醫(yī)療事故處理的程序追究醫(yī)院的責(zé)任。家屬打算先尸檢，再申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，若不能得到賠償，最后再上法院起訴，咨詢律師其選擇是否正確。
針對(duì)家屬所提出的問(wèn)題，律師的答復(fù)是：
一、醫(yī)院對(duì)患者的診斷及治療措施是否正確，最后一次手術(shù)中患者死亡的直接原因是什么，該患者是否患有血友病等問(wèn)題需要有一個(gè)權(quán)威部門的鑒定報(bào)告來(lái)認(rèn)定。但我認(rèn)為僅憑一次化驗(yàn)，不足以認(rèn)定患者患有亞臨床型血友病，即使患者患有血友病，醫(yī)院也存在誤診，內(nèi)出血治療處理不當(dāng)，脾臟切除手術(shù)太倉(cāng)促、觀察病情不嚴(yán)密等過(guò)錯(cuò)。
二、尸檢只能確定死因，難以認(rèn)定有無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，最好訴前或訴訟中進(jìn)行醫(yī)療事故或做醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的鑒定。
三、如果家屬要求衛(wèi)生行政部門進(jìn)行處理，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的程序走是正確的。衛(wèi)生行政部門必須按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定對(duì)糾紛進(jìn)行處理，包括尸檢、醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定、對(duì)醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的行政處理、對(duì)患者家屬的賠償?shù)��；颊呒覍賹?duì)行政處理不滿，可以隨時(shí)中斷行政處理向人民法院起訴。選擇行政處理的方式患者也可以聘請(qǐng)律師參與，包括向衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)、調(diào)查取證、參加調(diào)解、參加鑒定會(huì)等。
四、如果家屬選擇民事訴訟程序解決醫(yī)療糾紛，家屬可以按醫(yī)療事故賠償進(jìn)行起訴也可以按醫(yī)療過(guò)錯(cuò)賠償進(jìn)行起訴，人民法院會(huì)根據(jù)國(guó)家民事法律和法定程序?qū)Π讣M(jìn)行審理。對(duì)是否進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定、是否進(jìn)行司法鑒定由法院根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)做出決定。同時(shí)鑒定時(shí)間不計(jì)算入審理期限，案件的訴訟周期可能比一般案件長(zhǎng)，家屬要做好心理準(zhǔn)備。需要說(shuō)明的是，即使不構(gòu)成醫(yī)療事故，只要醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)與損害后果有因果關(guān)系，經(jīng)法院審理查明符合民事侵權(quán)的構(gòu)成要件，醫(yī)院也應(yīng)該承擔(dān)民事賠償責(zé)任。
山東天矩律師事務(wù)所律師 王愛(ài)民
醫(yī)療糾紛中的法律適用
——《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響
2004年5月1日，最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》正式生效，此后，人民法院新受理的人身?yè)p害賠償案件將適用該司法解釋。根據(jù)法制統(tǒng)一原則，按照《民法通則》的基本原則，該司法解釋的實(shí)施，可以在侵權(quán)法缺位的具體國(guó)情下，規(guī)范人身?yè)p害的賠償標(biāo)準(zhǔn)，以確保法律適用的統(tǒng)一，確保受害人的損失能夠得到最大限度地補(bǔ)償，以保護(hù)受害人的合法權(quán)益。
現(xiàn)在，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為困擾醫(yī)患關(guān)系的嚴(yán)峻問(wèn)題，醫(yī)療行為引發(fā)糾紛后，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)、其行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，醫(yī)患雙方爭(zhēng)議最激烈。
2002年4月1日起實(shí)施的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，將醫(yī)療侵權(quán)訴訟納入舉證責(zé)任倒置范疇。該《規(guī)定》規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。根據(jù)這一規(guī)定，如果患者或其親屬就醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的損害結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須提出證據(jù)證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，或者其過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系，否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)敗訴的法律責(zé)任。之所以這樣規(guī)定，所考慮的因素有兩個(gè)，一是舉證的難易程度；二是是否有利于對(duì)被害人進(jìn)行保護(hù)。當(dāng)然，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，并不是說(shuō)患者只要寫個(gè)訴狀就完事了，像醫(yī)患關(guān)系的存在、損害后果的存在等，就必須由患方舉證。
2002年9月1日起實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，相對(duì)于1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》，擴(kuò)大了醫(yī)療事故的內(nèi)涵，體現(xiàn)了對(duì)患者這一弱勢(shì)群體的保護(hù)，取消了“技術(shù)事故”和“責(zé)任事故”以及“事故”與“差錯(cuò)”的區(qū)分，規(guī)定醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作不再由衛(wèi)生行政部門組織，改由醫(yī)學(xué)會(huì)這一學(xué)術(shù)組織負(fù)責(zé)。該條例還對(duì)醫(yī)療事故的賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)做了明確規(guī)定。所以說(shuō)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)人民法院正確處理醫(yī)療糾紛提供了很好的參照依據(jù)，尤其在衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行行政處理時(shí)必須遵照?qǐng)?zhí)行。
相對(duì)于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，《解釋》確定的賠償標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、合理，更加符合“填補(bǔ)損失”或者“填平損害”的原則�！稐l例》對(duì)殘疾受害人的收入損失不予賠償，只按照居民年平均生活費(fèi)給予殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)；《解釋》則是按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，賠償受害人的收入損失，體現(xiàn)了損害與賠償相一致的原則�！稐l例》對(duì)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，賠償標(biāo)準(zhǔn)是最低生活保障，《解釋》以平均生活費(fèi)作為賠償被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，也體現(xiàn)了賠償與損害的一致。對(duì)于精神損害的賠償，《條例》按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算，最長(zhǎng)賠償6年�！督忉尅钒础蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》給予精神損害賠償，沒(méi)有具體數(shù)額的限制。另外，《解釋》明確規(guī)定了死亡賠償金，按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，最長(zhǎng)賠償20年。這些變化，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)管理，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，都有很大的影響。
筆者認(rèn)為，無(wú)論是《規(guī)定》也好，《條例》、《解釋》也好，其立法原意無(wú)非是通過(guò)更加公正客觀地處理醫(yī)療侵權(quán)糾紛，來(lái)更好地維護(hù)醫(yī)療秩序，維護(hù)各方的合法權(quán)益。對(duì)于院方來(lái)說(shuō)，規(guī)范管理是迫切之舉。醫(yī)院要減少醫(yī)療糾紛，最根本的是要充分了解法律法規(guī)，規(guī)范工作制度和操作規(guī)程。要采取切實(shí)有效措施加強(qiáng)內(nèi)部規(guī)范化管理，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生。一旦發(fā)生糾紛要注意保存證據(jù)，積極協(xié)調(diào)患方封存相關(guān)物品，進(jìn)行尸檢，并積極舉證。對(duì)于患方來(lái)說(shuō)，盡量選擇管理規(guī)范的醫(yī)院就醫(yī)，接受治療過(guò)程中，盡力配合醫(yī)護(hù)人員的工作。當(dāng)認(rèn)為自己權(quán)益受到損害時(shí)，要冷靜及時(shí)地會(huì)同院方封存病歷，保全其他證據(jù)，不應(yīng)采取極端的方式解決糾紛，必要時(shí)可以尋求律師的幫助。
專業(yè)律師眼中的醫(yī)療糾紛
某地市一位心絞痛病人被醫(yī)生誤診為帶狀皰疹，由于治療不當(dāng)導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)死亡。為了讓九泉之下的丈夫瞑目，他的妻子幾次對(duì)簿公堂，面對(duì)幾萬(wàn)元賠款，悲憤地大喊：“多少錢能買一條命�！�
做任何工作都會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，但醫(yī)療過(guò)錯(cuò)無(wú)論有多少借口和客觀理由，對(duì)病人都是百分之百的損害。
曾有過(guò)十余年醫(yī)院工作經(jīng)歷的山東天矩律師事務(wù)所律師王愛(ài)民，有機(jī)會(huì)從另一個(gè)角度了解醫(yī)療糾紛。從事法律援助多年，面對(duì)接手的許多醫(yī)療糾紛案子，許多次發(fā)出深深的感嘆，許多醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的發(fā)生就是因?yàn)橐粋�(gè)疏忽的細(xì)節(jié)，一個(gè)錯(cuò)誤的閃念。
在新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施兩周年之際，應(yīng)本報(bào)邀請(qǐng)，王愛(ài)民律師就如何規(guī)避醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、善待生命話題接受了記者采訪。
患者來(lái)到醫(yī)院就診即與醫(yī)院產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，可以說(shuō)，醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生實(shí)際上就是在合同履行過(guò)程中產(chǎn)生了爭(zhēng)議。跟其他合同一樣，該種合同的履行爭(zhēng)議存在主客觀兩大方面的原因。醫(yī)療行為的特殊性、高風(fēng)險(xiǎn)性、不確定性及患者個(gè)體的差異性等因素在客觀上增加了醫(yī)療服務(wù)合同的履行難度。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、個(gè)別患者家屬不能配合治療等醫(yī)患雙方各自的自身不足也促成了糾紛的不斷產(chǎn)生。
醫(yī)院守法是避免醫(yī)療糾紛的最主要方面
醫(yī)院方面的原因五花八門，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療事故的定義是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。”它強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療行為違反了法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)才能構(gòu)成醫(yī)療事故，從另一個(gè)方面講，如果醫(yī)院沒(méi)有違法行為就不構(gòu)成醫(yī)療事故，因而也就不會(huì)引起醫(yī)療事故爭(zhēng)議。同樣，如果醫(yī)院沒(méi)有相應(yīng)的過(guò)錯(cuò)也就會(huì)盡可能地避免產(chǎn)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議之外的醫(yī)療糾紛。所以，醫(yī)院守法是避免醫(yī)療糾紛的最主要方面，大到單位規(guī)章制度、正常年檢注冊(cè)要合法，每一位醫(yī)務(wù)人員從業(yè)資格的取得要合法，小到每一個(gè)診療操作要符合常規(guī)規(guī)范。筆者曾經(jīng)接觸過(guò)一個(gè)關(guān)于醫(yī)務(wù)人員不具備相應(yīng)資格而被醫(yī)院聘用導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生的案例，該案例具有一定的代表性。
某醫(yī)院的放射科共有具備執(zhí)業(yè)資格的放射大夫4名，考慮值班休假因素，就招聘了部分醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)但因?qū)W歷低而未取得資格的人員從事簡(jiǎn)單的輔助工作。時(shí)間久了，招聘人員慢慢地開始做日常的放射檢查和放射治療工作，科室領(lǐng)導(dǎo)也默許他們這樣做。某患者直腸癌手術(shù)后，臨床醫(yī)囑到放射科做放射治療。招聘人員在放療時(shí)對(duì)部位和劑量掌握不好導(dǎo)致放射性腸炎引起腸瘺�；颊唠m經(jīng)多方治療但最終死亡。家屬對(duì)放射人員的資格產(chǎn)生懷疑繼而引發(fā)了曠日持久的醫(yī)療糾紛。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，不管放療是否應(yīng)該做，單從執(zhí)業(yè)資格上講醫(yī)院的行為是錯(cuò)誤的，造成患者人身?yè)p害應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。
言行不嚴(yán)謹(jǐn)，態(tài)度冷漠
在代理醫(yī)療糾紛案件的過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)療糾紛起源于醫(yī)務(wù)人員言行的不嚴(yán)謹(jǐn)和態(tài)度的冷漠和生硬。也就是說(shuō)如果醫(yī)院能夠教育職工嚴(yán)格規(guī)范自己的言行，改善服務(wù)態(tài)度，而不僅僅限于遵守法律法規(guī)和規(guī)范，就可以大大的減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
某醫(yī)院收治了一個(gè)罕見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤的病人，最佳的治療措施就是手術(shù)。唯一能做該手術(shù)的醫(yī)生是剛從上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修回來(lái)的。征得患者同意后，他主刀做了手術(shù)。手術(shù)本身非常成功，患者卻出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥。其他大夫查房的時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者情況不好，就讓助手找主刀大夫來(lái)處理，但別人告訴他術(shù)后第三天該主刀醫(yī)生就應(yīng)邀去參加一個(gè)學(xué)術(shù)會(huì)議了。查房大夫處理起來(lái)比較困難，也很著急，就隨口說(shuō)“他神經(jīng)病嗎？這時(shí)候還去開會(huì)？”（此過(guò)程被患者家屬錄音）。后來(lái)由于并發(fā)癥處理不當(dāng)，患者死亡。家屬認(rèn)為主刀大夫在家處理就不會(huì)發(fā)生患者死亡的后果，因?yàn)閯e的大夫都認(rèn)為他不應(yīng)該離開。該爭(zhēng)議最終被提交到醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。雖然該病人是死于并發(fā)癥，但因?yàn)獒t(yī)院的處理失誤，且家屬提供了查房時(shí)的錄音資料，到會(huì)專家一致認(rèn)為，應(yīng)該構(gòu)成醫(yī)療事故。
另一個(gè)類似案例也很有代表性。某老年女性，被診斷為闌尾炎住院手術(shù)。在手術(shù)臺(tái)上，該患者清楚地聽到大夫們一邊拉家常一邊手術(shù)。后來(lái)，主刀大夫說(shuō)“這個(gè)人不出一個(gè)月還得再挨一刀”。手術(shù)后患者老琢磨這句話的意思，加之還有腹痛且逐漸加重，就到上級(jí)醫(yī)院就診。經(jīng)細(xì)致檢查，患者被診斷為右半結(jié)腸癌。在第一次手術(shù)后的第二十六天，患者做了第二次手術(shù)。經(jīng)病理檢驗(yàn)，患者為回盲部結(jié)腸腺癌。術(shù)后患者恢復(fù)很好，但對(duì)第一家醫(yī)院的治療產(chǎn)生懷疑：是否是第一次手術(shù)就發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸癌？大夫?yàn)槭裁凑f(shuō)得那么準(zhǔn)？一場(chǎng)醫(yī)療糾紛不可避免的發(fā)生了。
我還遇到一個(gè)患者，她在醫(yī)院為其藥物催產(chǎn)時(shí)發(fā)生了子宮破裂，孩子沒(méi)了，大人也險(xiǎn)些喪命。主治醫(yī)生有副高職稱，在用藥前她告訴產(chǎn)婦大家都這樣，很簡(jiǎn)單，用上藥就能生。在意外發(fā)生后她沒(méi)有從生產(chǎn)的并發(fā)癥、引產(chǎn)藥的適應(yīng)癥及子宮破裂的偶然性等方面給患者一個(gè)合理的解釋，卻說(shuō)患者的孩子是催命鬼，在往陰間拽他母親，是醫(yī)生把產(chǎn)婦從陰間拽了回來(lái)，產(chǎn)婦全家應(yīng)該感激醫(yī)生。當(dāng)患者從喪子的痛苦中清醒過(guò)來(lái)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的說(shuō)法實(shí)在荒唐，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)德產(chǎn)生了懷疑，繼而開始懷疑治療措施的正確性、及時(shí)性等問(wèn)題。巧的是患者想看看病歷，病歷又不見(jiàn)了，找著了病歷，病歷又改得面目全非，這個(gè)時(shí)候任何人都不會(huì)相信醫(yī)生的信口雌黃了，醫(yī)療糾紛越鬧越大。這里暫且不說(shuō)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此糾紛中是否存在過(guò)錯(cuò)，單單是經(jīng)治醫(yī)生視患者為“愚民”隨口亂說(shuō)的做法就大錯(cuò)特錯(cuò)了。
相互拆臺(tái)，對(duì)病人夸大其辭
更有醫(yī)務(wù)人員相互拆臺(tái)，對(duì)病人夸大其辭、不負(fù)責(zé)任地指責(zé)其他同事的治療方法和用藥。有個(gè)大夫給一個(gè)孕婦應(yīng)用了一種孕婦慎用藥，但從療效來(lái)講是最佳的選擇。第二天，該大夫休息。她的對(duì)桌接待了病人，看到前一天的用藥記錄，就告訴孕婦“她要把你孩子治死，這個(gè)藥孕婦不能用，我給你換藥”。結(jié)果患者的家屬召集了數(shù)十人圍攻了醫(yī)院，直到孩子安全出生。雖然不屬于醫(yī)療事故，但一場(chǎng)醫(yī)療糾紛嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常工作秩序和聲譽(yù)，也影響了治療大夫的個(gè)人聲譽(yù)。
諸如此類因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的言行不慎導(dǎo)致醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的情況很多，比如：接班時(shí)說(shuō)“某某床還沒(méi)死”被家屬聽到；對(duì)癌癥病人說(shuō)“不化療就要死”；當(dāng)著危重病人的面催款，說(shuō)“再不交錢就停藥”等等。還有對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題不認(rèn)真回答，要么愛(ài)搭不理，要么隨口亂說(shuō)。最后這些話都成了醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。
有時(shí)候醫(yī)生對(duì)病情估計(jì)不足，過(guò)于大意，也是釀成慘禍的原因。一個(gè)產(chǎn)前檢查一切正常的產(chǎn)婦住院待產(chǎn)，規(guī)律宮縮后進(jìn)入產(chǎn)房，但產(chǎn)程相對(duì)較急。產(chǎn)科大夫沒(méi)有準(zhǔn)備好必要的應(yīng)急措施，常規(guī)的吸痰設(shè)施都未備好。結(jié)果孩子出現(xiàn)輕度窒息，但大夫還是未重視，吸氧半小時(shí)后就沒(méi)再繼續(xù)觀察而送回病房。兩天后，CT發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血，隨后診斷孩子是缺血缺氧性腦病。隨后給予了治療，但孩子還是發(fā)生了難以恢復(fù)的中樞性協(xié)調(diào)障礙（腦癱）。
隨著醫(yī)療改革的進(jìn)行，醫(yī)院體制也在不斷發(fā)生變化。醫(yī)院會(huì)考慮一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，就是經(jīng)濟(jì)效益。但為了經(jīng)濟(jì)效益而小病大治、小病大查，甚至違反規(guī)定多收費(fèi)也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的直接導(dǎo)火索。比如在收費(fèi)明細(xì)單上發(fā)現(xiàn)有一天收76個(gè)小時(shí)吸氧費(fèi)的情況，有一天用120個(gè)注射針頭的事情，還有一天用24瓶生理鹽水的記錄�；颊咭坏┳屑�(xì)研究這些單據(jù)，就會(huì)產(chǎn)生疑問(wèn)，繼而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為產(chǎn)生疑問(wèn)，以致引發(fā)糾紛。
不良反應(yīng)或器械質(zhì)量問(wèn)題，醫(yī)院難逃其咎
因?yàn)槟承┽t(yī)院管理的混亂，某些醫(yī)務(wù)人員成為藥品器械的助銷員，一旦發(fā)生不良反應(yīng)或器械質(zhì)量問(wèn)題，醫(yī)院就難逃其咎。普外大夫給病人買高價(jià)的吻合器卻出現(xiàn)吻合口瘺造成二次手術(shù)，給病人買“進(jìn)口”的食管擴(kuò)張器卻發(fā)生了食管破裂導(dǎo)致胸腔膿腫。經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使使大夫們敢冒違法的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生糾紛在所難免。更有藥械采購(gòu)人員購(gòu)買一些不符合質(zhì)量要求的器械。曾有一個(gè)的患者，股骨骨折后到醫(yī)院做手術(shù)，手術(shù)很成功。不料內(nèi)固定鋼板突然斷裂，只好進(jìn)行二次手術(shù)。讓患者不能接受的是鋼板再次斷裂，嚴(yán)重影響了患者的愈后。經(jīng)查，醫(yī)院的鋼板不是正宗廠家生產(chǎn)，沒(méi)有批準(zhǔn)文號(hào)，沒(méi)有三項(xiàng)標(biāo)識(shí)。鑒于醫(yī)院不能提供生產(chǎn)廠家，只好由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任倒置，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療行為和損害后果之間無(wú)因果關(guān)系和無(wú)過(guò)錯(cuò)負(fù)舉證責(zé)任�！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求醫(yī)院應(yīng)該給予患者復(fù)印和封存病歷的權(quán)利，封存相關(guān)物品的權(quán)利。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，醫(yī)生不得涂改病歷資料，更正的內(nèi)容可以注明。這些法律法規(guī)要求醫(yī)院要注意保存相關(guān)資料，注意保持資料的有效性。有一個(gè)因?yàn)橥扛牟v關(guān)鍵地方讓法官不能辨別真?zhèn)蔚陌咐�，因�(yàn)榻o病人用的造影劑是8ML? 6ML? 還是2ML?，根本看不出來(lái)，只好讓涂改方承擔(dān)責(zé)任。
任何不當(dāng)行為和管理漏洞都可能成為醫(yī)療糾紛的隱患
醫(yī)務(wù)人員的任何不當(dāng)行為、醫(yī)院的任何管理漏洞都可能成為醫(yī)療糾紛的隱患。如術(shù)前談話和手術(shù)志愿書未簽字；病危通知未及時(shí)發(fā)出或未簽收；未經(jīng)同意或認(rèn)可擅自改變治療方案；更換手術(shù)醫(yī)師未告知病人及家屬；跨科開藥引出不良后果；糖尿病患者非正規(guī)應(yīng)用葡萄糖，引起血糖升高；降糖藥(消渴丸)導(dǎo)致低血糖休克；甲狀腺切除手術(shù)意外切除了甲狀旁腺；宮外孕被誤診為盆腔炎發(fā)生大出血死亡。
針對(duì)前述形形色色的醫(yī)療糾紛案例，筆者認(rèn)為，醫(yī)院防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵是完善管理制度，徹底改善服務(wù)態(tài)度，提高基礎(chǔ)醫(yī)療及專業(yè)醫(yī)療的質(zhì)量，舉行各種形式的教育及培訓(xùn)活動(dòng)，規(guī)范醫(yī)療行為、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，加強(qiáng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等醫(yī)事法律的學(xué)習(xí)，引進(jìn)醫(yī)事法律人才等等。日常工作中要及時(shí)、謹(jǐn)慎、公正地對(duì)待每一個(gè)就醫(yī)者，以負(fù)責(zé)的精神，寬容、和諧的語(yǔ)言，深入淺出的科學(xué)知識(shí)，圓滿答復(fù)病人及家屬提出的問(wèn)題。一旦發(fā)生意外的特殊情況，要采取一切應(yīng)急措施，盡量將對(duì)患者的損害降到最低；要及時(shí)與患方協(xié)商，保存好有關(guān)證據(jù)，實(shí)事求是地處理好醫(yī)療事件。這里我特別需要指出的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是作為一個(gè)整體來(lái)承擔(dān)責(zé)任的，它的每一個(gè)工作人員都有預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生的責(zé)任。提到醫(yī)療糾紛，人們首先想到的往往是醫(yī)生、護(hù)士，其實(shí)不然，曾見(jiàn)過(guò)急救車司機(jī)的懈怠造成醫(yī)療事故；電工的脫崗造成醫(yī)療事故；修理工的不慎造成醫(yī)療事故；病理室、藥房、掛號(hào)室、供應(yīng)室工作人員的疏忽也會(huì)造成醫(yī)療事故。凡是與醫(yī)療過(guò)程有關(guān)的人員，他的作為或不作為均可能成為醫(yī)療事故的原因，這一點(diǎn)容易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)疏忽，成為醫(yī)療糾紛的隱患。
另外，加強(qiáng)與患者之間的溝通，也是避免糾紛發(fā)生的重要一環(huán)。
最好的醫(yī)生是自己
病人就醫(yī)，并不是把自己的一切全部交給醫(yī)生，任由醫(yī)生來(lái)治療，病人要了解自己的病情和治療的每個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)生的診治要心中有數(shù)，切忌盲目接受。如果你生病了，你怎么做才能盡量避免成為醫(yī)療事故和其他醫(yī)療糾紛中的不幸者呢？
首要的問(wèn)題是選擇正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。病人要選擇有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因?yàn)檎?guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理，有相對(duì)健全的規(guī)章制度，醫(yī)務(wù)人員都接受過(guò)正規(guī)教育，有合法的執(zhí)業(yè)證件，進(jìn)正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診會(huì)大大減少不幸事件的發(fā)生。其次，就醫(yī)時(shí)要盡量帶上以前的病歷資料、輔助檢查報(bào)告等。有一個(gè)病人患多年糖尿病，到某醫(yī)院就診，進(jìn)醫(yī)院后患者不能言語(yǔ)，大汗淋漓，后被診斷為急性心肌梗死。在治療過(guò)程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了其隨身攜帶的病歷，知道了他患有糖尿病，及時(shí)更換了原來(lái)的葡萄糖液，避免了過(guò)多輸入葡萄糖造成的后果。第三，要實(shí)事求是地向醫(yī)生敘述病情，諱疾忌醫(yī)是不足取的。有一個(gè)未婚的女患者因腹痛就診，外科先是懷疑闌尾炎，但不能確定。請(qǐng)婦科會(huì)診，婦科大夫懷疑宮外孕，但患者否認(rèn)相關(guān)病史，以致造成大夫診斷方向錯(cuò)誤。后來(lái)患者的情況越來(lái)越嚴(yán)重，幸虧大夫根據(jù)癥狀體征及其他檢查及時(shí)確診，在患者休克前進(jìn)行了宮外孕手術(shù)，患者很快痊愈出院。
慎重提出醫(yī)療事故鑒定，以免敗訴雪上加霜
在接受醫(yī)療相關(guān)服務(wù)的過(guò)程中，如果你覺(jué)得你受到了傷害，最好找有關(guān)的醫(yī)學(xué)專家或法律專家進(jìn)行一下咨詢，以判斷這種損害是醫(yī)療所必需的損害（如手術(shù)切割皮膚、切除病變器官、服用藥物對(duì)器官造成不良反應(yīng)等“可允許的損害”）還是非醫(yī)療必需的損害；還要判斷糾紛是否是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定的不屬于醫(yī)療事故的六種情況，包括緊急情況下為搶救垂�；颊呱扇〉木o急醫(yī)學(xué)措施造成的不良后果、患者病情異�；蝮w質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外、現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)下發(fā)生無(wú)法預(yù)料或不能防范的不良后果、無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染、患方原因延誤診療導(dǎo)致的不良后果、不可抗力造成的不良后果。如果是醫(yī)療必需的損害和條例三十三條的情況，就要慎重提出醫(yī)療事故鑒定，以免敗訴雪上加霜。
一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方要迅速及時(shí)地要求和配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)封存證據(jù)，可以在明確責(zé)任的前提下協(xié)商處理。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有推脫責(zé)任的意圖，可以請(qǐng)求衛(wèi)生行政部門進(jìn)行干預(yù)，也可以向醫(yī)學(xué)及法律方面的人士請(qǐng)求幫助。尤其是律師的及早介入，對(duì)最大限度地維護(hù)你的合法權(quán)益非常重要。類似案例的處理使他們積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)學(xué)知識(shí)和法律知識(shí)的有機(jī)結(jié)合使他們?cè)谌∽C及質(zhì)證時(shí)更具有針對(duì)性、技巧性，而醫(yī)療案件象所有民事案件一樣是最重視證據(jù)的，掌握了有利的證據(jù)就是掌握了勝券。
舉證責(zé)任倒置及其對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟的影響
山東天矩律師事務(wù)所 王愛(ài)民
內(nèi)容提要：在醫(yī)療侵權(quán)中實(shí)行舉證責(zé)任倒置，對(duì)保護(hù)患方的合法權(quán)益，具有重要的意義。實(shí)行舉證責(zé)任倒置，是醫(yī)療侵權(quán)訴訟雙方當(dāng)事人現(xiàn)實(shí)地位和舉證能力差異的必然選擇，這一舉證原則的確立對(duì)醫(yī)療侵權(quán)案件的受理、舉證責(zé)任的分配、鑒定結(jié)論的證據(jù)地位和審查均有重要的影響，對(duì)正確處理醫(yī)療侵權(quán)案件具有重要意義。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療侵權(quán) 舉證責(zé)任倒置 醫(yī)療事故鑒定結(jié)論
隨著法律制度的健全，通過(guò)訴訟途徑解決的醫(yī)療糾紛大量增加。過(guò)去，由于醫(yī)療糾紛案件沒(méi)有實(shí)行舉證責(zé)任倒置，患方在調(diào)查取證的過(guò)程中，往往遇到醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合的情況，使取證的難度增大，證據(jù)的不足使患方難以勝訴，造成患方有理說(shuō)不清事實(shí)上也無(wú)法說(shuō)清的情形�！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》），首次將醫(yī)療行為引起的侵權(quán)之訴納入舉證責(zé)任倒置范疇。其中第四條第二款第（八）項(xiàng)明確指出：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”此規(guī)定對(duì)正確適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，公正解決醫(yī)療糾紛具有重要意義，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。
第一， 醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的舉證責(zé)任
民事訴訟中對(duì)舉證責(zé)任的分配，通常遵循“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則，由提出權(quán)利請(qǐng)求和事實(shí)主張的一方承擔(dān)舉證責(zé)任�！兑�(guī)定》明確了在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，適用舉證責(zé)任倒置。含義是：第一，患者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)初步舉證責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)損害賠償訴訟中，患者應(yīng)當(dāng)對(duì)其損害賠償請(qǐng)求權(quán)的成立，負(fù)有初步的舉證責(zé)任。即原告應(yīng)當(dāng)首先證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，接受過(guò)被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療，并因此受到損害。如果患者不能對(duì)上述問(wèn)題提供證據(jù)予以證明，其請(qǐng)求權(quán)是不能得到人民法院支持的。第二，舉證責(zé)任是可以轉(zhuǎn)移的。如果患者對(duì)損害賠償請(qǐng)求權(quán)成立的證明達(dá)到了表見(jiàn)真實(shí)的程度，證明責(zé)任就向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。在這樣的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)反駁原告的訴訟請(qǐng)求，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或者其醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，這是合情合理的。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提不出具有合理說(shuō)服力、足以使人信賴的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。
第二，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責(zé)任倒置的合理性
醫(yī)療糾紛案件屬于專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)的侵權(quán)損害賠償案件。此類案件如按一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則由患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中有過(guò)錯(cuò)，對(duì)于患者顯然過(guò)于苛刻。因?yàn)樵诂F(xiàn)實(shí)生活中，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間雖然是平等主體之間的關(guān)系，但雙方在知識(shí)結(jié)構(gòu)、信息占有量等方面有很大的差距，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
（一）專業(yè)知識(shí)和能力不同。由于醫(yī)療侵權(quán)案件涉及專業(yè)性極強(qiáng)，治療過(guò)程本身具有極為隱秘和精細(xì)的技術(shù)要素，患者僅憑自己的知識(shí)和能力無(wú)法證明醫(yī)療單位存在過(guò)錯(cuò)。尤其是間隔時(shí)間較長(zhǎng)的醫(yī)療隱患，由患者舉證更加困難�；颊咚莆盏闹皇亲约菏艿綋p害的事實(shí)。
（二）信息占有不平等。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有大量的醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)手段、信息資源等資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制著診療過(guò)程中獲得的病情、患者的反映及治療措施等信息資源，患者只能被動(dòng)地接受醫(yī)方的處理�；颊邔�(duì)于醫(yī)方對(duì)癥下藥的醫(yī)學(xué)依據(jù)、診治措施等均不甚清楚，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系更是無(wú)從談起。
（三）舉證能力不同。在診療過(guò)程中所產(chǎn)生的一切證據(jù)痕跡，一般均存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如書證、證人、物證等。患者離這些證據(jù)的距離比較遠(yuǎn)，若由患者進(jìn)行舉證，一是法律依據(jù)不充分，患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)取證的權(quán)利并無(wú)充分的法律保障，一方當(dāng)事人從對(duì)方當(dāng)事人手中取證的難度比較大。需要說(shuō)明的是，二○○二年九月一日開始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)患方復(fù)制病歷資料有了明確的規(guī)定，但根據(jù)該條例，患方只能復(fù)制所謂客觀性病歷資料，大量的主觀性資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以名正言順地不予提供。其次患方從醫(yī)療機(jī)構(gòu)取證的成本較高，如向院方取證、咨詢醫(yī)學(xué)專家、出具鑒定報(bào)告等往往是個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力難以承受的。而院方卻無(wú)須作這些事情，其無(wú)論在舉證能力和經(jīng)濟(jì)地位上均處于優(yōu)勢(shì)。
由于上述司法實(shí)踐中的現(xiàn)實(shí)因素，患者的合法權(quán)益往往得不到應(yīng)有的保護(hù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合或不提供全部真實(shí)的資料，人民法院就無(wú)法依靠證據(jù)確定當(dāng)事人訴訟請(qǐng)求的真實(shí)性，進(jìn)而進(jìn)行準(zhǔn)確的裁判。《規(guī)定》將醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任實(shí)行倒置，對(duì)公正審理醫(yī)療侵權(quán)案件，正確適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，具有重要意義。
第三，舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟的重要影響
（一）歸責(zé)原則及責(zé)任構(gòu)成
所謂舉證責(zé)任，是指當(dāng)事人對(duì)于訴訟中所主張的案件事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明的責(zé)任，同時(shí)指在訴訟結(jié)束之時(shí)，如果案件事實(shí)仍處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)，應(yīng)當(dāng)由該當(dāng)事人承擔(dān)敗訴或不利的訴訟后果的責(zé)任。所謂歸責(zé)原則，是指確定行為人承擔(dān)民事責(zé)任的根據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，是歸責(zé)的規(guī)則。一定的歸責(zé)原則決定著責(zé)任構(gòu)成要件、舉證的負(fù)擔(dān)、損害賠償?shù)脑瓌t和方法、減輕責(zé)任的根據(jù)等。
研究舉證責(zé)任的負(fù)擔(dān)，不能拋開歸責(zé)原則來(lái)分析。依照侵權(quán)行為法請(qǐng)求時(shí)，以過(guò)錯(cuò)責(zé)任為原則，對(duì)過(guò)錯(cuò)推定和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任須法律明文加以規(guī)定。在最高法院《規(guī)定》出臺(tái)前，法律未對(duì)醫(yī)療侵權(quán)糾紛的民事責(zé)任加以特別規(guī)定，故采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任作為醫(yī)療事故的歸責(zé)原則，即受害人須舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)與受害人所受損害之間有因果關(guān)系，這種歸責(zé)原則對(duì)于患者來(lái)說(shuō)很難做到。而現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置，設(shè)定過(guò)錯(cuò)推定原則。所謂過(guò)錯(cuò)推定原則，即行為人若不能提出合理的抗辯事由證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，則將被推定為有過(guò)錯(cuò)。該原則兼具有無(wú)過(guò)失責(zé)任原則和過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則之長(zhǎng)，即體現(xiàn)了承擔(dān)責(zé)任的道德可行性，又減輕了受害人的舉證負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了民法的公平原則。在舉證責(zé)任倒置的前提下，為醫(yī)療侵權(quán)糾紛設(shè)定過(guò)錯(cuò)推定原則，也有其現(xiàn)實(shí)必要性：其一，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，由于現(xiàn)有專業(yè)水平和技術(shù)水平的限制，以及受害人個(gè)體情況的差距，很難就醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)提出有力的證明。其二：從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)看，由于他具有專業(yè)的知識(shí)能力，掌握著詳實(shí)的診治資料，以及對(duì)治療措施的風(fēng)險(xiǎn)性和后果更有預(yù)見(jiàn)的可能，讓其承擔(dān)有無(wú)過(guò)錯(cuò)的證明責(zé)任，更符合資源的配置要求。
正是由于醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置和過(guò)錯(cuò)推定原則，因此，醫(yī)療侵權(quán)損害賠償在責(zé)任構(gòu)成上不同于一般侵權(quán)損害賠償中的責(zé)任構(gòu)成，其要件主要有以下幾個(gè)方面：
1、醫(yī)療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員為患者進(jìn)行診療的行為。
2、損害后果。如患者死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙及其他不良后果。
3、過(guò)錯(cuò)。指醫(yī)療行為違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，或超越法律規(guī)定，或明顯不合理。
4、因果關(guān)系。即損害事實(shí)與醫(yī)療行為之間具有因果關(guān)系。在一般侵權(quán)案件中，因果關(guān)系的認(rèn)定往往比較好把握。而在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，由于涉及專業(yè)性和技術(shù)性較強(qiáng)，其因果關(guān)系是否存在往往爭(zhēng)議較大。為此，立法上確立了醫(yī)療事故鑒定制度，使得醫(yī)療損害賠償在因果關(guān)系的認(rèn)定上具有了公正、科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，但必須指出的是，鑒定結(jié)論只是證據(jù)的一種，并不必然具有當(dāng)然的確認(rèn)力，對(duì)這一證據(jù)是否認(rèn)定，須由法院作出最后的結(jié)論。
（二）醫(yī)療侵權(quán)訴訟的受理
醫(yī)療侵權(quán)訴訟中實(shí)行舉證責(zé)任倒置，對(duì)此類案件的受理也具有深刻的影響。在以往的司法實(shí)踐中，對(duì)于此類案件的受理往往要采用不同的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別對(duì)待，導(dǎo)致法律適用的不統(tǒng)一。通常要求原告提供鑒定結(jié)論作為進(jìn)入訴訟的前提條件，使訴權(quán)這一普遍的法律資源沒(méi)有在當(dāng)事人之間加以平等的分配，即使受理后，原告通常情況下仍要承擔(dān)申請(qǐng)鑒定的責(zé)任，使得本已處于弱勢(shì)地位的患者處于更不利的地位。新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》排除了醫(yī)療事故鑒定作為訴訟的前置程序的要求，這也是舉證責(zé)任倒置的必然歸宿。此后的司法實(shí)踐中，必須對(duì)當(dāng)事人的訴權(quán)予以平等的保護(hù)，只要符合民事訴訟法規(guī)定的起訴條件，人民法院必須受理。所以，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中實(shí)行舉證責(zé)任倒置，可以更好的保護(hù)訴權(quán)。
（三）舉證責(zé)任倒置的運(yùn)行機(jī)制
《規(guī)定》將因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)完全倒置給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，容易給人產(chǎn)生誤解，似乎原告就初步的因果關(guān)系的問(wèn)題就不必要舉證，而應(yīng)該由醫(yī)療機(jī)構(gòu)反證證明因果關(guān)系不存在。但沒(méi)有因果關(guān)系就不能確定行為人，即作為訴訟主體的被告都無(wú)法確定，事實(shí)上在醫(yī)療糾紛案件中，原告到法院起訴至少要證明損害行為與后果存在事實(shí)上的因果關(guān)系，也就是說(shuō)被告的行為對(duì)原告的損害具有原因力。一方面，其必須證明遭受了實(shí)際損害，另一方面，該損害是由被告行為引起，這一點(diǎn)是不能倒置的，否則，作為訴訟主體之被告資格如何確定？例如在醫(yī)療事故中，原告首先要證明損害是在作為被告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中產(chǎn)生的，是在醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的。至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有過(guò)錯(cuò)，則應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明，這種因果關(guān)系不一定是直接的因果關(guān)系，可能只是一種間接的因果關(guān)系，比較遙遠(yuǎn)，但絕不是說(shuō)，因果關(guān)系不需要證明。
所以，在醫(yī)療糾紛中，舉證責(zé)任的分配需要有一個(gè)完整、合理的機(jī)制。
1、患方的舉證范圍。在實(shí)行舉證責(zé)任倒置以前，患方的舉證范圍往往過(guò)于嚴(yán)格，比如患方在起訴以前，須通過(guò)各種方式從醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得相關(guān)的完整的診治資料、醫(yī)療事故責(zé)任鑒定書、醫(yī)療專家的意見(jiàn)、法醫(yī)鑒定書等。實(shí)行舉證責(zé)任倒置，患方的舉證范圍和方向?yàn)椋涸诨挤骄痛嬖卺t(yī)患關(guān)系這一基本事實(shí)進(jìn)行舉證后，第一、因違反合同的違約責(zé)任訴訟的，患者及其家屬只須舉證說(shuō)明，根據(jù)患者本身病情，按照一般的治療原則和正常的醫(yī)療護(hù)理方案及治療措施，應(yīng)當(dāng)達(dá)到的預(yù)期效果，但醫(yī)療單位或其醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有采取應(yīng)當(dāng)采取的正常救治方案而沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果，醫(yī)療單位或其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)承擔(dān)違約的法律責(zé)任。第二、因不當(dāng)醫(yī)療行為使患者身心健康受到損害賠償?shù)�，即醫(yī)療侵權(quán)案件，患者只須說(shuō)明損害后果的客觀存在，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療關(guān)系即可，而無(wú)須證明損害后果發(fā)生的原因、方法和過(guò)程，更無(wú)須證明損害后果與醫(yī)療行為之間有因果關(guān)系。
當(dāng)然，如果事實(shí)本身能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，就不需要就醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)的問(wèn)題進(jìn)行舉證，因?yàn)楦鶕?jù)事實(shí)自證理論，事實(shí)本身已經(jīng)證明了一切。比如：醫(yī)生做手術(shù)時(shí)將手術(shù)刀遺留在患者體內(nèi)；手術(shù)中錯(cuò)誤地將患者正常的左腿截除而沒(méi)有治療患病的右腿；因?yàn)樽o(hù)士的失誤將應(yīng)該對(duì)此病人進(jìn)行的特殊診療措施給予了彼病人而造成病人身體損害等等。這些事實(shí)本身就已經(jīng)證明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系，只要患方能證明這些簡(jiǎn)單的事實(shí)，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他任何證明都是蒼白無(wú)力的。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證范圍。舉證責(zé)任倒置的特征是其適用的法定性和無(wú)須裁量性，正如前述，醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置為部分反駁主張舉證責(zé)任倒置，即過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系反駁主張舉證責(zé)任倒置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)舉證責(zé)任的證明內(nèi)容為兩個(gè)方面：其一，設(shè)定因果關(guān)系推定的事實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明不足或不能證明不存在因果關(guān)系的，因果關(guān)系推定成立。其二，設(shè)定過(guò)錯(cuò)推定的事實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明不足或不能證明沒(méi)有過(guò)失醫(yī)療行為的，過(guò)錯(cuò)推定成立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任。
所以，單就舉證責(zé)任的分配來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任要大于患方的舉證責(zé)任。但從公平角度考慮，首先，患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)非常有限，并且其在治療過(guò)程也是處于被動(dòng)服從的地位；醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)檢查、化驗(yàn)等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案、熟悉治療過(guò)程。如患者因手術(shù)治療過(guò)錯(cuò)造成損害的，其在手術(shù)過(guò)程中一直處于麻醉的狀態(tài)，對(duì)醫(yī)療過(guò)程是不可能知道的。因此，依據(jù)公平和誠(chéng)實(shí)信用原則，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。其次，按照舉證責(zé)任的實(shí)質(zhì)分配標(biāo)準(zhǔn)，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由距離證據(jù)最近，或者控制證據(jù)源的一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。診療過(guò)程中的檢查、化驗(yàn)、病程記錄都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面實(shí)施或掌握，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控制證據(jù)源、距離證據(jù)最近的一方，由其承擔(dān)舉證責(zé)任，符合舉證責(zé)任分配的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。所以綜合醫(yī)患雙方的知識(shí)結(jié)構(gòu)和能力的差距，信息占有不平等狀態(tài)，舉證能力的懸殊差距等因素，這種舉證責(zé)任的分配機(jī)制是合理和便于操作的。
第四，醫(yī)療事故鑒定與舉證責(zé)任倒置的關(guān)系
(一)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的提供
根據(jù)《規(guī)定》，醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行的舉證責(zé)任倒置，包括因果關(guān)系推定和過(guò)錯(cuò)推定。而這兩個(gè)推定在司法實(shí)踐中通常要有一個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。對(duì)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，應(yīng)由誰(shuí)提供？在以往的司法實(shí)踐中，由于醫(yī)療侵權(quán)認(rèn)定為一般侵權(quán)，鑒定結(jié)論由患者提供，而患者要向鑒定機(jī)構(gòu)提供充足的資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往拒絕配合提供資料或涂改、偽造、隱匿、銷毀相關(guān)病歷資料，讓不占有資料的人提供鑒定所需的資料，對(duì)于患者極為不公。實(shí)行舉證責(zé)任倒置，受害人在因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)的要件上不必負(fù)舉證責(zé)任，則是由法官推定。受害人只須證明自己在醫(yī)院就醫(yī)受到損害即可。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為自己的醫(yī)療行為與受害人所受損害之間沒(méi)有因果關(guān)系，或自己在醫(yī)療行為中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，則可以舉證證明自己的主張，來(lái)推翻具有因果關(guān)系或存在過(guò)錯(cuò)的推定，便可不承擔(dān)責(zé)任，否則，此推定成立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)責(zé)任。因此，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論、專家論證、現(xiàn)行醫(yī)學(xué)院校教材及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、操作常規(guī)、制度等一切足以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療措施正確無(wú)誤的材料都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的證據(jù)，理所當(dāng)然應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。
(二)鑒定結(jié)論的性質(zhì)
依據(jù)法理，醫(yī)療事故鑒定書，是專門的鑒定組織（市級(jí)以上醫(yī)學(xué)會(huì)組織的專家組）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所致?lián)p害事件進(jìn)行技術(shù)鑒定所作的認(rèn)定意見(jiàn)，是鑒定結(jié)論，是民事訴訟的證據(jù)形式之一，屬于事實(shí)的范疇，而不是法律范疇，因而不具有必然的法律證明力，必須經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證由法院決定是否采信。
在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，對(duì)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，必須在法庭上進(jìn)行質(zhì)證，允許當(dāng)事人提出質(zhì)疑。因?yàn)獒t(yī)療糾紛實(shí)行舉證責(zé)任倒置，所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果主張不采信于己不利的鑒定結(jié)論，須有充分理由。同樣道理，如果患者一方主張不采信于己不利的鑒定結(jié)論，只須提出合理的理由即可，因?yàn)楫?dāng)案件事實(shí)處于真?zhèn)坞y辨的情況下，敗訴的風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方承擔(dān)。只要這種質(zhì)疑具有充分合理的依據(jù)，法院便可以推翻鑒定結(jié)論，而不能將鑒定結(jié)論作為不可動(dòng)搖的審判依據(jù)。同時(shí)，法官有權(quán)對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行實(shí)質(zhì)的審查，可以依法審查鑒定人員、組織、程序及結(jié)論的合法性，作出自己的判斷，對(duì)不合法的鑒定結(jié)論不予采信。即使鑒定結(jié)論認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，只要符合法律責(zé)任要件，法院就可以判令醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。
所以，按照法律屬性，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰的依據(jù)，但不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的當(dāng)然的、唯一的依據(jù)。
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