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關(guān)于印發(fā)三級民族醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）的通知

國中醫(yī)藥醫(yī)政綜合便函［2012］111號



各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局中醫(yī)處，中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處：
為保證三級民族醫(yī)醫(yī)院評審工作的順利進行，我局組織專家制定了《三級民族醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）》（以下簡稱《專家手冊（2012年版）》）�，F(xiàn)予印發(fā)，供在開展三級民族醫(yī)醫(yī)院評審工作中使用。
《專家手冊（2012年版）》電子版可在國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站下載。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。
聯(lián) 系 人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥處
（綜合處） 王 瑾 趙文華
聯(lián)系電話：010—59957686 010—59957685
傳 真：010—59957694
電子郵箱：yzszhc@126.com

附件：三級民族醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）



三級民族醫(yī)醫(yī)院評審手冊(印發(fā)稿）.doc fd87a61c2ba8f68150d7fbab0845226d.doc (1.99 MB)

http://www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/yiyuanguanli/2012-06-28/15831.html


二○一二年六月二十七日



附：
三級民族醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊

（2012年版）




國家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥司

2012年6月

目 錄

三級民族醫(yī)醫(yī)院評審專家組工作職責(zé)和要求
評審專家組組成及任務(wù)分工
評審專家組預(yù)備會
評審工作預(yù)備會
評審專家組工作會
評審工作反饋會
評審工作日程安排
三級民族醫(yī)醫(yī)院評審工作報告提綱
三級民族醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（民族醫(yī)藥服務(wù)功能）
三級民族醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（綜合服務(wù)能力）
三級民族醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（民族醫(yī)藥服務(wù)功能）
三級民族醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（綜合服務(wù)功能）
三級民族醫(yī)醫(yī)院評審核心指標檢查記錄表
三級民族醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表—第一部分 民族醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）
三級民族醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表—第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）


三級民族醫(yī)醫(yī)院評審專家組工作職責(zé)和要求
一、評審專家組組長職責(zé)
（一）負責(zé)培訓(xùn)本評審組的成員并答疑。
（二）負責(zé)撰寫評審報告或指定專家組成員撰寫，并按時提交省級中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）管理部門組建或指定的評審組織。
（三）向評審組織反饋評審工作中存在的問題。
二、評審專家組成員職責(zé)
（一）服從組長的分工和工作安排，完成組長分配的任務(wù)。
（二）按照三級民族醫(yī)醫(yī)院評審標準、細則及專家手冊要求，認真開展評審。
（三）按照評審日程，按時報到和撤離，中途不得離開評審現(xiàn)場。
三、評審專家組要求
（一）熟悉《三級民族醫(yī)醫(yī)院評審工作手冊》及相關(guān)文件；了解評審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。
（二）應(yīng)在評審工作開始前1天到達被評審醫(yī)院所在地。
（三）召開預(yù)備會議，落實評審各項工作和材料準備。
（四）遵守評審紀律，做到實事求是，不走過場，不亂表態(tài)。
（五）著正裝，佩帶相應(yīng)證件,準備手提電腦。
（六）不接受超標準食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。
（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評審情況。
（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的《三級民族醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊》。

評審專家組組成及任務(wù)分工
專家來源 專業(yè)組 人數(shù) 任務(wù)分工
外省 管理 2 “民族醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
臨床科室組 2 “民族醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第三章
重點�？平M 2 “民族醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第四章
藥事組 2 “民族醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第五章和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章
護理組 2 “民族醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第六章和“綜合服務(wù)功能”部分的第五章
本省 管理組 2 “綜合服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第六章
醫(yī)療組 2 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”
其他專業(yè)組 檢驗
輸血 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”
病理 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（三）”
醫(yī)院感染 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“四（四）、（六）”
合計 18
評審專家組預(yù)備會
一、目的
評審專家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評審標準。
二、場所
醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
無。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、時間
各評審專家組成員報到后。
六、內(nèi)容
（一）由評審專家組組長對評審專家組成員進行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《三級民族醫(yī)醫(yī)院評審工作手冊》，熟悉評審指標和評審方法。
（二）進行評審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)評審的相關(guān)記錄表。
（三）評審專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫的要求。

評審工作預(yù)備會
一、目的
介紹評審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對評審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。
二、場所
醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。
（二）負責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。
（三）醫(yī)院指派的其他人員。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、內(nèi)容
（一）介紹評審組全體成員。
（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員。
（三）評審人員介紹評審日程安排方面的問題和主要活動。
（四）說明評審的標準及相關(guān)問題，介紹評審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。
（五）確定評審日程。了解被評審醫(yī)院的準備情況，評審需要查閱的文件、資料是否準備好。
（六）確定食宿、乘車等有關(guān)安排，在保證評審工作正常進行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時間、開支。
（七）確定離開當?shù)氐臅r間。
六、相關(guān)的準備
（一）準備會議室。
（二）通知醫(yī)院接待人員，使評審組成員直達會議室。
（三）與會人員人手一份評審日程安排。
（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。
（五）安排用餐。
（六）將評審日程安排通知相關(guān)人員。
（七）評審組成員佩戴身份牌。











評審專家組工作會
一、目的
評審專家溝通、匯總評審工作情況。
二、場所
醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。
三、參加人員
評審組全體成員。
四、時間
通常安排在檢查結(jié)束后。
五、內(nèi)容
（一）各小組根據(jù)評審標準及細則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。
（二）匯總評審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點與問題。
（三）討論評審報告框架和主要內(nèi)容。




評審工作反饋會
一、目的
由評審專家組按照專家分組向醫(yī)院反饋評審工作總體情況，提出持續(xù)改進的意見和建議。
二、場所
醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負責(zé)人、科主任或全院職工。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、會議內(nèi)容
（一）專家組反饋醫(yī)院評審的總體情況，包括亮點與存在的問題，改進意見及建議。
（二）醫(yī)院院長發(fā)表意見。

評審工作日程安排
第一天
一、上午（在會議室召開匯報會）
（準備好記錄本，由組長指定一名評審專家組成員負責(zé)記錄）
（一）8：30分評審匯報會準時開始。
（二）由評審專家組組長宣布：XX民族醫(yī)醫(yī)院評審工作開始，介紹參加這次評審專家組成員。
（三）由評審組專家組組長介紹此次評審專家組工作基本要求。宣布評審工作紀律：
基本要求：為了保證評審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報批評。
工作紀律：由于時間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評估無關(guān)的活動，以保證有足夠的評審時間。每家醫(yī)院評審時間為2天，不得提前結(jié)束評審。中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被評審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評審情況報告（15分鐘）。
（五）8:45-12:00 實地評審開始，評審專家組分組進行實地評審。
二、下午
（六）13:30-18:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。
第二天
一、上午
8：30-12:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。
二、下午
（一） 13:30-16:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。
（二） 16:00-17:30 召開評審專家組會議，匯總分析實地評審情況。
（三） 17:30-18:30 召開評審工作反饋會議。


三級民族醫(yī)醫(yī)院評審工作報告提綱
一、評審工作基本情況
包括評審時間、被評審醫(yī)院名稱、評審專家組組成等。
二、工作成效
主要是在評審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點。
三、存在的主要問題
主要是針對評審標準在評審中發(fā)現(xiàn)的主要問題。
四、意見和建議
五、其他
評審建議結(jié)論、評審分數(shù)、報告撰寫時間、評審專家組組長和成員簽字。


三級民族醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（民族醫(yī)藥服務(wù)功能）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 （30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小計
二、隊伍建設(shè)（95分） ★2.1.1 7 2.2.1 3
2.1.2 4 2.2.2 5
2.1.3 5 2.2.3 3
2.1.4 5 2.2.4 4
2.1.5 7 2.3.1 6
2.1.6 3 2.3.2 4
2.1.7 6 2.3.3 5
2.1.8 4 2.3.4 4
2.1.9 5 2.3.5 6
2.1.10 4 2.3.6 5
小計
三、臨床科室建設(shè)（165分） 3.1.1 7 3.4.2 5
★3.1.2 10 3.4.3 5
3.1.3 3 3.4.4 5
3.2.1 5 3.5.1 5
3.2.2 3 3.5.2 5
3.2.3 4 3.6 10
3.2.4 5 3.7 10
3.2.5 5 3.8.1 10
3.2.6 3 ★3.8.2 4
★3.3.1 5 3.8.3 4
3.3.2 5 3.8.4 2
3.3.3 5 3.9.1 7
3.3.4 5 ★3.9.2 8
3.4.1 10 3.10.1 10
小計





四、重點專科建設(shè) (105分)
4.1.1 4 4.3.4 5
4.1.2 4 4.3.5 5
4.1.3 3 4.4.1 4
4.1.4 5 4.4.2 4
4.1.5 5 4.4.3 4
4.1.6 2 4.4.4 3
4.1.7 2 4.4.5 2
4.2.1 3 4.5.1 3
4.2.2 3 4.5.2 4
4.2.3 3 4.5.3 5
4.2.4 3 4.5.4 3
4.2.5 3 4.6.1 2
★4.3.1 6 4.6.2 2
4.3.2 6 4.6.3 1
★4.3.3 6
小計
五、民族藥藥事管理 (80分) 5.1.1 2 5.3.3 4
5.1.2 3 5.3.4 4
5.2.1 3 5.3.5 6
5.2.2 4 5.3.6 3
5.2.3 4 5.4 5
5.2.4 2 5.5.1 4
5.2.5 2 5.5.2 4
5.2.6 3 5.5.3 2
5.2.7 5 5.6.1 2
5.2.8 2 5.6.2 3
★5.3.1 4 5.6.3 3
5.3.2 4 5.6.4 2
小計
六、民族醫(yī)護理
(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10
6.1.7 2 6.3.3 5
小計
七、文化建設(shè)（60分） 7.1.1 3 7.3.2 3
7.1.2 3 7.3.3 3
7.2.1 3 7.3.4 4
7.2.2 3 7.3.5 3
7.2.3 3 7.4.1 3
7.2.4 3 ★7.4.2 20
7.3.1 6
小計
八、“治未病”服務(wù)（55分） 8.1.1 2 8.3.2 4
8.1.2 3 8.3.3 3
★8.2.1 5 8.3.4 3
8.2.2 6 8.3.5 5
8.2.3 6 8.4.1 6
8.2.4 4 8.4.2 5
8.3.1 3
小計
總 計 650分 實際得分






組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日

三級民族醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（綜合服務(wù)能力）
第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)分數(shù)匯總表（40分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1
1.1.1.2 1 ★1.1.2 2
小 計
二、醫(yī)院服務(wù)（15分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1
1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5
1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5
1.2.1.4 1 1.2.3.3 1
★1.2.2.1 1 1.2.4 1.5
1.2.2.2 1 1.2.5 0.5
小 計
三、應(yīng)急管理（8分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1
1.3.2.1 1 1.3.4 1
1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5
1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5
1.3.3.2 0.5
小 計
四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分） 1.4.1 2 1.4.3 1
1.4.2 2 1.4.4 1
小 計
五、科研及其成果推廣（6分） 1.5.1 2 1.5.3 1
1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5
1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5
小 計
第一章應(yīng)得分 40分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日


第二章 患者安全分數(shù)匯總表（30分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
2.1.1 3 2.3.1 3
★2.1.2 3 2.3.2 3
2.1.3 3 2.3.3 2
2.1.4 2 2.4.1 3
★2.2.1 3 2.4.2 2
2.2.2 3
第二章應(yīng)得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日





















第三章 醫(yī)療質(zhì)量分數(shù)匯總表（190分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、醫(yī)院質(zhì)量管理組織與制度（10分） 3.1.1 2 3.1.3 4
3.1.2 2 3.1.4 2
小 計
二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2
3.2.1.2 2 3.2.4.1 3
3.2.2 2 3.2.4.2 3
3.2.3.1 1
小 計
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理(55分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2
3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1
3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1
3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 1
3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 2
3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2
3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3
3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2
3.3.1.2.5 1 3.3.3.1.3 1
3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 2
3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1
3.3.1.4 5 3.3.3.2.3 1
3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2
3.3.1.6 2 3.3.3.3.1 3
3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.2 1
3.3.2.1.2 2 3.3.3.4.1 1
3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1
3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 2
小 計
四、其他科室質(zhì)量管理（95分）



四、其他科室質(zhì)量管理（95分）

3.4.1.1.1 1 3.4.4.1 1
3.4.1.1.2 1 3.4.4.2.1 1
3.4.1.2.1 1 3.4.4.2.2 1.5
3.4.1.2.2 1 3.4.4.2.3 0.5
3.4.1.3.1 1 3.4.4.3.1 1
3.4.1.3.2 1 3.4.4.3.2 2
3.4.1.3.3 1 3.4.4.4 2
3.4.1.4.1 1 3.4.4.5.1 0.5
3.4.1.4.2 1 3.4.4.5.2 0.5
3.4.1.5 1 3.4.5.1.1 0.5
3.4.1.6.1 1 3.4.5.1.2 0.5
3.4.1.6.2 1 3.4.5.2.1 1
3.4.1.7.1 1 3.4.5.2.2 0.5
3.4.1.7.2 2 3.4.5.2.3 0.5
3.4.2.1.1 1 3.4.5.3.1 1
3.4.2.1.2 1 3.4.5.3.2 1
3.4.2.2.1 1 3.4.5.3.3 1
3.4.2.2.2 1 3.4.5.3.4 1
3.4.2.3 1 3.4.5.4.1 1
3.4.2.4.1 0.5 3.4.5.4.2 1
3.4.2.4.2 1 3.4.5.4.3 1
3.4.2.4.3 1 3.4.5.4.4 1
3.4.2.5.1 2 3.4.5.5.1 0.5
3.4.2.5.2 2.5 3.4.5.5.2 1
3.4.2.6 1 3.4.5.5.3 0.5
3.4.2.7 1 3.4.5.6.1 1
3.4.2.8 1 3.4.5.6.2 1
3.4.3.1.1 0.5 3.4.6.1.1 1
3.4.3.1.2 1 3.4.6.1.2 2
3.4.3.1.3 0.5 3.4.6.2 0.5
3.4.3.1.4 1 3.4.6.3.1 2
3.4.3.1.5 1 3.4.6.3.2 1.5
3.4.3.1.6 3 3.4.6..3.3 1
3.4.3.2.1 1 3.4.6.4 2
3.4.3.2.2 2 ★3.4.6.5.1 1
3.4.3.2.3 2 3.4.6.5.2 1
3.4.3.3.1 1 3.4.6.5.3 1
3.4.3.3.2 1 3.4.6.6.1 1
3.4.3.3.3 1 3.4.6.6.2 1
3.4.3.4.1 1 3.4.6.7.1 1
3.4.3.4.2 1 3.4.6.7.2 1
3.4.3.4.3 1 3.4.6.7.3 1
3.4.3.5.1 1 3.4.6.8.1 1
3.4.3.5.2 1 3.4.6.8.2 1
小 計
五、病歷（案）質(zhì)量管理（15）分 3.5.1 3 3.5.3.3 1
3.5.2.1 2 3.5.3.4 2
3.5.2.2 2
3.5.2.3 1
3.5.3.1 2
3.5.3.2 2
小 計
第三章應(yīng)得分 190分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日













第四章 藥事管理分數(shù)匯總表（30分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
4.1.1 1 4.2.3 2
4.1.2 2 ★4.3.1 3
4.1.3 2 4.3.2 1
4.1.4 2 4.3.3 1
4.1.5 1 4.3.4 3
4.1.6 1 4.3.5 2
4.2.1 1 4.4.1 3
4.2.2 4 4.4.2 1
第四章應(yīng)得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日
















第五章 護理質(zhì)量管理分數(shù)匯總表（30分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
5.1.1 2 ★5.4.1 2
5.1.2 1 5.4.2 1
5.1.3 2 5.4.3 3
5.2.1 2 5.4.4 1
5.2.2 1 5.4.5 2
5.2.3 2 5.5.1 1
5.3.1 4 5.5.2 1
5.3.2 2 5.5.3 1
5.3.3 1 5.5.4 1
第五章應(yīng)得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日
















第六章 醫(yī)院管理分數(shù)匯總表（30分）

省（自治區(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
6.1.1 1 6.3.6 0.5
★6.1.2 2 6.4.1 2
★6.1.3 2 6.4.2 1
6.2.1 1 6.4.3 1
6.2.2 1 ★6.4.4 2
6.2.3 2 6.4.5 1
6.2.4 1 6.5.1 2
6.3.1 2 6.5.2 1
6.3.2 1 6.5.3 1
6.3.3 1.5 6.5.4 1
6.3.4 1 6.5.5 1
6.3.5 1
第六章應(yīng)得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日

三級民族醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（民族醫(yī)藥服務(wù)功能）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
章數(shù) 內(nèi) 容 應(yīng)得分 實得分
第一章 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 30分
第二章 隊伍建設(shè) 95分
第三章 臨床科室建設(shè) 165分
第四章 重點專科建設(shè) 105分
第五章 民族藥藥事管理 80分
第六章 民族醫(yī)護理 60分
第七章 文化建設(shè) 60分
第八章 “治未病”服務(wù) 55分
合 計 650分


組長簽字：


組員簽字:





檢查時間： 年 月 日
三級民族醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（綜合服務(wù)功能）
省（自治區(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
章數(shù) 內(nèi) 容 應(yīng)得分 實得分
第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 40分
第二章 患者安全 30分
第三章 醫(yī)療質(zhì)量 190分
第四章 藥事管理 30分
第五章 護理質(zhì)量管理 30分
第六章 醫(yī)院管理 30分
合 計 350分


組長簽字：


組員簽字:





檢查時間： 年 月 日

三級民族醫(yī)醫(yī)院評審核心指標檢查記錄表
�。▍^(qū)、市） 醫(yī)院 評審得分： 分
說明： 關(guān)于核心指標的判定
核心指標的評分按照評審標準實施細則中“評分細則”的要求進行打分，而核心指標符合要求與否的判定按照評審核心指標的要求進行判定。舉例說明如下：民族醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標2.1.1中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%，按照評分細則進行打分時按照要求“每低于標準（70%）1個百分點，扣1分。”分值為7分，扣完為止。但判定是否通過時，則按照核心指標判定的要求“中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥70%；或中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到70%，但比上年度增長超過了5個百分點�！�
綜合服務(wù)功能部分核心指標判定：只有當出現(xiàn)評分細則中不得分的情況時才認為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。舉例說明如下：如指標2.2.1“建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程�！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項指標不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項得分為0分，則不能判定為不合格。

第一部分“民族醫(yī)藥服務(wù)功能”核心指標檢查情況記錄表

指 標 編 號 檢 查 記 錄
一、發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 1.3.2 科室綜合考核目標中有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)藥臨床療效的相關(guān)指標。
[1]有 [2]無
二、隊伍建設(shè) 2.1.1 2012年度情況：
執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師) 人
中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）__ 人
中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ___ %
2011年度情況：
執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師) 人
中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）________人
中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例_____ %
2012年度比2011年度增長百分點： 個
三、臨床科室建設(shè) 3.1.2 醫(yī)院命名符合規(guī)定：[1]是 [2]否
臨床科室名稱是否使用以下命名：
1、神經(jīng)科（中心） [1]是 [2]否
2、神經(jīng)內(nèi)科（中心） [1]是 [2]否
3、消化科（中心） [1]是 [2]否
4、風(fēng)濕免疫科（中心） [1]是 [2]否
5、免疫科（中心） [1]是 [2]否
6、泌尿科（中心） [1]是 [2]否
三、臨床科室建設(shè) 3.3.1 每科室制定至少3個以上民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的、完善的民族醫(yī)診療方案數(shù)量 個。
3.8.2 2011年門診總?cè)舜蝊________人
2011年非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療人次_______人
2011年非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜蝊_____%
3.9.2 門診處方總數(shù) 張
民族藥處方數(shù) _______張
民族藥處方數(shù)/門診處方總數(shù) _%
四、重點�？平ㄔO(shè) 4.3.1 制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種的民族醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出民族醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個重點專科6個病種中，符合要求的、完善的民族醫(yī)診療方案數(shù)量 個。
4.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個重點專科的6份運行病歷中，執(zhí)行民族醫(yī)診療方案的病歷 份。
五、民族藥藥事管理 5.3.1 建立民族藥飲片（包括原料藥、卡擦藥等）招標采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。 [1]是 [2]否
六、民族醫(yī)護理 6.1.5 積極開展民族醫(yī)護理技術(shù)操作，科室開展民族醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項。抽查的3個臨床科室，每個科室開展民族醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項。[1]是 [2]否
七、民族醫(yī)醫(yī)藥文化建設(shè) 7.4.2 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳民族醫(yī)藥知識，使用民族醫(yī)病名和民族醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的民族醫(yī)藥特色相結(jié)合。民族藥候藥區(qū)宣傳民族醫(yī)藥相關(guān)知識。

1、門診走廊 [1]是 [2]否
2、候 診 區(qū) [1]是 [2]否
3、住院部走廊 [1]是 [2]否
4、民族藥候藥區(qū) [1]是 [2]否
評審該項指標得分： 分
八、“治未病”服務(wù) 8.2.1 具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。[1]是 [2]否
填報要求：
1.本表內(nèi)容應(yīng)與民族醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表內(nèi)容一致。
2.評審專家組對本表內(nèi)容的真實性負責(zé)。

第一部分符合要求的核心指標數(shù)量： __個

檢查組長（簽名）： 組員簽名：


檢查時間：_______年______月______日

第二部分“綜合服務(wù)能力”核心指標檢查情況記錄表

指 標 編 號 檢 查 記 錄
一、基本要求和醫(yī)院服務(wù) 1.1.2 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級民族醫(yī)醫(yī)院基本標準。
[1]是 [2]否
1.2.2.1 加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。
[1]是 [2]否
二、患者安全
2.1.2 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
[1]是 [2]否
2.2.1 建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程
[1]是 [2]否
三、醫(yī)療質(zhì)量 3.4.6.5.1 制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
[1]是 [2]否
四、藥事管理 4.3.1 藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。
[1]是 [2]否
五、護理質(zhì)量管理 5.4.1 醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。
[1]是 [2]否
六、醫(yī)院管理 6.1.2 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。[1]是 [2]否
六、醫(yī)院管理 6.1.3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。
[1]是 [2]否
6.4.4 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。
[1]是 [2]否
填報要求：
1.本表內(nèi)容應(yīng)與民族醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表內(nèi)容一致。
2.評審專家組對本表內(nèi)容的真實性負責(zé)。

第二部分符合要求的核心指標數(shù)量： 個

檢查組長（簽名）： 組員簽名：








三級民族醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表

第一部分 民族醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）



第一章 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分）
說明：檢查時限問題，如2012年進行評審，評審前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指從檢查日開始往前倒推的一年。（下同）
1.1——1.2 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1.1 醫(yī)院確定發(fā)展戰(zhàn)略情況 確定( ) 未確定( )
醫(yī)院制定中長期發(fā)展規(guī)劃情況 制定（ ）未制定（ ）
發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)以民族醫(yī)為主方向 體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
能提供原始資料（ ） 不能提供原始資料（ ）
發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢措施落實情況（抽查2項）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以民族醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣1.5分；發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2.1 醫(yī)院制定年度工作計劃情況 制定（ ）未制定（ ）
年度工作計劃中有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施
有（ ）項共（ ）條 無（ ）
提供原始資料 能（ ） 不能（ ） 醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。 2
1.2.2 工作計劃中有發(fā)展民族醫(yī)重點專科、學(xué)科和加強民族醫(yī)人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入
措施1
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
資金投入：有（ ） 金額（ ） 無（ ） 無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分，措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.3分）。 3
1.2.3 醫(yī)院對影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高民族醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。
系統(tǒng)的調(diào)研分析 2009年 有（ ） 無（ ）
2010年 有（ ） 無（ ）
2011年 有（ ） 無（ ）
針對性措施 制訂（ ） 未制訂（ ）
措施1 落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2 落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ） 未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2.4 醫(yī)院對民族醫(yī)藥特色指標（包括民族醫(yī)藥人員占醫(yī)務(wù)人員比例、民族藥（含成藥、制劑、飲片、原料藥、卡擦藥等，下同）處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。
定期進行考核分析
2009年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）
2010年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）
2011年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）
未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1.5分。 3

注：中長期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃制定情況評估應(yīng)查閱原始發(fā)文等原始資料。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
1.3 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1.3.1 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，
制定（ ） 不完善（ ） 未制定（ ）
實施（ ） 未實施 （ ）
未制定發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。 2
★1.3.2 科室綜合考核目標中民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效指標，
有 （ ） 無（ ）
實施（ ） 未實施 （ ） 科室綜合考核目標中無民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。 6
1.3.3 實行績效考核管理 實行（ ） 未實行（ ）
考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ） 未實行績效考核管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

1.4 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1.4.1 將對口支援基層民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的民族醫(yī)藥工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。
納入院長目標責(zé)任制 納入（ ） 未納入（ ）
納入醫(yī)院年度工作計劃 納入（ ） 未納入（ ）
確定對口支援單位 已確定（ ） 未確定（ ）
有相關(guān)鼓勵措施 有（ ） 無（ ）
未納入院長目標責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計劃，扣1分；無確定的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。 3
1.4.2 開展民族醫(yī)對口支援工作
開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ）
開展民族醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作
開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ）
開展人員交流工作
開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ） 未開展民族醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展民族醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
 
第二章 隊伍建設(shè)（95分）
2.1 隊伍建設(shè)檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★2.1.1 中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）（ ）人
執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（ ）人
中醫(yī)醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)/執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（ ）% 每低于標準（70%）1個百分點，扣1分。 7
2.1.2 中醫(yī)類別民族醫(yī)師和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜70%，臨床科室（急診科、口腔科、手術(shù)科室除外，下同）不得招聘非中醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。未達標，招聘非中醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師
2009年 是（ ） 否（ ）
2010年 是（ ） 否（ ）
2011年 是（ ） 否（ ） 中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜70%，但招聘非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。 4
2.1.3 民族藥專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（ ）人
藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（ ）人
民族藥專業(yè)技術(shù)人員數(shù)/藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（ ）% 每低于標準（60%）1個百分點，扣1分。 5
2.1.4 護理人員總數(shù)（ ）人
護理人員系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）人數(shù)（ ）人
護理人員系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）人數(shù)/護理人員總數(shù)（ ）% 每低于標準（70%）1個百分點，扣1分。 5
2.1.5 臨床科室總數(shù)（急診科、口腔科、手術(shù)科室除外）（ ）個
中醫(yī)醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥70%
符合要求的臨床科室 （ ）個
不符合要求的臨床科室 （ ）個 每個臨床科室不符合要求，扣1分。 7
2.1.6 院級領(lǐng)導(dǎo)總?cè)藬?shù)（ ）人，
其中民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（ ）人，
民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占院級領(lǐng)導(dǎo)總?cè)藬?shù)比例為（ ）% 每低于標準（60%）10個百分點，扣1分。 3
2.1.7 院長是否經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局民族醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。 是( ) 否( )
醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負責(zé)人
共（ ）人
經(jīng)過省級以上民族醫(yī)藥政策、民族醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人
未經(jīng)過省級以上民族醫(yī)藥政策、民族醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人
科主任共（ ）人
經(jīng)過民族醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人
未經(jīng)過民族醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人 院長未經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局民族醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn),扣2分。

其他每人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.8 部門名稱 正、副職
負責(zé)人總?cè)藬?shù) 其中民族醫(yī)藥
人員數(shù) 管理人員中民族醫(yī)藥人員比例（％） 每低于標準（70%）5個百分點，扣1分。 4
醫(yī)務(wù)
護理

科研
教學(xué)
合計
2.1.9 臨床科室負責(zé)人總數(shù)（ ）人
臨床科室負責(zé)人具有中醫(yī)醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人數(shù)（ ）人
臨床科室負責(zé)人系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上人數(shù)（ ）人
臨床科室負責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人數(shù)+臨床科室負責(zé)人接受民族醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上人數(shù)/臨床科室負責(zé)人總數(shù)（ ）% 每低于標準（70%）1個百分點，扣1分。 5
2.1.10 臨床科室負責(zé)人（急診科、口腔科、手術(shù)科室除外）中應(yīng)有具備高級民族醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
臨床科室（急診科、口腔科、手術(shù)科室除外） 共（ ）個，
科室負責(zé)人符合要求的科室（ ）個 不符合要求（ ）個 不符合要求，每個科室扣1分。 4
注：
1.對該部分進行檢查時，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗證其材料的真實性。
2.低于標準*個百分點，扣*分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求≥70%，評分細則為每低于標準1個百分點，扣1分，某醫(yī)院實際檢查結(jié)果為68.4%，低于標準（70%）1.6個百分點，則扣2分。（下同）
3.指標2.1.2民族藥人員也包括畢業(yè)于民族藥專業(yè)，但職稱為西藥的人員。
4.指標2.1.3護理人員系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于民族醫(yī)藥院�；蛎褡遽t(yī)護理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內(nèi)接受民族醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時間≥100學(xué)時。計算方法為：分子為畢業(yè)于民族醫(yī)藥院�；蛎褡遽t(yī)護理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內(nèi)接受民族醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時間≥100學(xué)時的人數(shù)，分母為護理人員總數(shù)。
5.指標2.1.5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是指上級主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得民族醫(yī)、民族藥專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員。
6.指標2.1.6檢查時，不再進行訪談，查閱相關(guān)證明材料即可，對于科主任的民族醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，院內(nèi)組織的培訓(xùn)也可。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

2.2 隊伍建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
2.2.1 制定民族醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃 制定（ ）未制定（ ）
醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容 有（ ） 無（ ）
措施
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 3
2.2.2 年度工作計劃中有優(yōu)化民族醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強民族醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的相關(guān)措施，有（ ） 無（ ）
措施
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 5
2.2.3 重點�？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制
有（ ） 無（ ）
實施（ ） 未實施（ ） 無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。 3
2.2.4 制定師承教育計劃和具體措施。制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 4

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

2.3 隊伍建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
2.3.1 開展醫(yī)師定期考核工作
開展（ ） 未開展（ ）

業(yè)務(wù)水平測評以民族醫(yī)內(nèi)容為主
是（ ） 否（ ） 未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不以民族醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。 6
2.3.2 開展民族醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
開展（ ） 未開展（ ）
抽查3名住院醫(yī)師的培訓(xùn)檔案
姓名1（ ）培訓(xùn)情況
姓名2（ ）培訓(xùn)情況
姓名3（ ）培訓(xùn)情況 未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。 4
2.3.3 開展民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)
開展（ ） 未開展（ ）
抽查3名民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)檔案
姓名1（ ）培訓(xùn)情況
姓名2（ ）培訓(xùn)情況
姓名3（ ）培訓(xùn)情況 未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。 5
2.3.4 每年承擔(dān)省級以上民族醫(yī)藥繼續(xù)教育項目( )項
民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加民族醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達到100%。
民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)（ ）人
參加民族醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的（ ）人
參加民族醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的人數(shù)/民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)（ ）% 每年承擔(dān)省級以上民族醫(yī)藥繼續(xù)教育項目＜5項，每少一項扣1分；民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加民族醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例每低于標準5個百分點，扣1分。 4
2.3.5 開展非民族醫(yī)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。
開展（ ） 未開展（ ）
考核（ ） 未考核（ ）
現(xiàn)場考核
符合（ ）人 部分符合（ ）人 不符合（ ）人
見附表2.3.5《非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核記錄表》 未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
2.3.6 民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案
建立（ ） 未建立（ ）
技術(shù)考評檔案記錄情況
姓名1 考評民族醫(yī)藥內(nèi)容 有（ ） 無（ ）
姓名2 考評民族醫(yī)藥內(nèi)容 有（ ） 無（ ）
姓名3 考評民族醫(yī)藥內(nèi)容 有（ ） 無（ ） 未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無民族醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。 5
注：2.3.5：對5名非民族醫(yī)醫(yī)師進行現(xiàn)場考核，考核情況請記錄在《附表2.3.5非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核記錄表》中。


序號 考核人員信息 考核要點 考核記錄 考核結(jié)果
1 姓名：
職稱： 民族醫(yī)藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
2 姓名：
職稱： 民族醫(yī)藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
3 姓名：
職稱： 民族醫(yī)藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
4 姓名：
職稱： 民族醫(yī)藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
5 姓名：
職稱：
民族醫(yī)藥基本知識與技能掌握情況。
符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
附表2.3.5非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核記錄表


專家簽名______________ 檢查時間： 年 月 日


第三章 臨床科室建設(shè)(165分)
說明：
1.對3.1.1進行檢查時，要求設(shè)置的10個一級臨床科室必須獨立設(shè)置。如兩個民族醫(yī)科室名合并在一起命名，不扣分。骨科、名醫(yī)門診、專家門診、名民族醫(yī)工作室不扣分。
2.檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供（下同）。
3.對3.2進行檢查評估時，從內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室和其他科室各抽1個（不含已抽取確定為檢查對象的重點專科）和急診科進行檢查，共3個科室。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標的實際得分。
4.對3.3項進行檢查評估時，檢查2個臨床科室（為對3.2進行檢查時抽取的1個內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室和1個其他科室）。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標的實際得分。
5.醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑。
6.處方情況評價方法：查看評審前一年度報表，并抽查評審當月某天的處方。如該天處方比例遠低于該年度的處方比例，則再抽查另外一天的處方以進一步核實。民族成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎�，計算時應(yīng)分別計入民族藥處方數(shù)和處方總數(shù)。
7.在對臨床科室進行檢查時，備選科室不包括 “治未病”科（中心）和重癥醫(yī)學(xué)科。
8.抽查病歷，不特指的，運行病歷和歸檔病歷均可。

3.1.1 臨床科室建設(shè)檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院

項目 科室名稱 設(shè)置情況 項目 科室名稱 設(shè)置情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
臨
床
科
室 （1） 有（ ）無（ ） 臨床
科室 （9） 有（ ）無（ ） 臨床科室≥10個，醫(yī)技科室≥6個，每少1個科室，不得分。 7
（2） 有（ ）無（ ） （10） 有（ ）無（ ）
（3） 有（ ）無（ ） 醫(yī)技
科室 （1） 有（ ）無（ ）
（4） 有（ ）無（ ） （2） 有（ ）無（ ）
（5） 有（ ）無（ ） （3） 有（ ）無（ ）
（6） 有（ ）無（ ） （4） 有（ ）無（ ）
（7） 有（ ）無（ ） （5） 有（ ）無（ ）
（8） 有（ ）無（ ） （6） 有（ ）無（ ）



專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.1.2 臨床科室建設(shè)檢查記錄表
__________�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） ________醫(yī)院
項目 名稱 是否規(guī)范 名稱 是否規(guī)范 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
醫(yī)院名稱 是（ ）否（ ） 醫(yī)院名稱不規(guī)范，扣5分 10
★
臨
床
科
室
名
稱 (1) 是（ ）否（ ） (9) 是（ ）否（ ） 科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。
(2) 是（ ）否（ ） (10) 是（ ）否（ ）
(3) 是（ ）否（ ） (1) 是（ ）否（ ）
(4) 是（ ）否（ ） (2) 是（ ）否（ ）
(5) 是（ ）否（ ） (3) 是（ ）否（ ）
(6) 是（ ）否（ ） (4) 是（ ）否（ ）
(7) 是（ ）否（ ） (5) 是（ ）否（ ）
(8) 是（ ）否（ ） (6) 是（ ）否（ ）
醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。 不符合要求不得分 3
注：（一）1．科室命名突出民族醫(yī)藥特色，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“祖?zhèn)鳌被蛘咄�類含義文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。
（二）以“中心”、“國醫(yī)堂”等作為臨床科室名稱的，應(yīng)具有一定的規(guī)模和社會影響，并應(yīng)由省級中醫(yī)藥管理部門核準。
（三）3.1.3.按照文件匯編中“國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于清理“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”等稱號的通知”要求進行檢查。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.2 臨床科室建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院 科室（1）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.2.1 門診設(shè)置、設(shè)施與相關(guān)要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
病房設(shè)置、設(shè)施與相關(guān)要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
門診、病房設(shè)置與設(shè)施每個區(qū)域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人符合相關(guān)要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)術(shù)繼承人 符合（ ）不符合（ ）
護士長 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 開展民族醫(yī)特色服務(wù)項目數(shù)（ ）項 開展民族醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達4項，每少1項，扣1分。 4
3.2.4 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 查房記錄中無上級醫(yī)師診療、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 未開展病例討論，不得分；病例討論中無民族醫(yī)內(nèi)容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三級醫(yī)師的�？评^續(xù)教育情況，查閱相關(guān)材料并見3.3.2《臨床科室民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師訪談記錄表》。 未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
 
附表3.2.4—3.2.5 臨床科室病歷檢查操作表1
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院 科室（1）
指標3.2.4 上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師（講解記錄及缺陷糾正）
序號 科室 病歷號 診療要點講解 用藥講解 糾正診療缺陷
1 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
2 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
3 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
4 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
5 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
指標3.2.5 開展病例討論
科室 病歷號 討論記錄 民族醫(yī)內(nèi)容 備注
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.2 臨床科室建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院 科室（2）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.2.1 門診設(shè)置、設(shè)施與相關(guān)要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
病房設(shè)置、設(shè)施與相關(guān)要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
門診、病房設(shè)置與設(shè)施每個區(qū)域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人符合相關(guān)要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)術(shù)繼承人 符合（ ）不符合（ ）
護士長 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 開展民族醫(yī)特色服務(wù)項目數(shù)（ ）項 開展民族醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達4項，每少1項，扣1分。 4
3.2.4 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 查房記錄中無上級醫(yī)師診療、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 未開展病例討論，不得分；病例討論中無民族醫(yī)內(nèi)容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三級醫(yī)師的�？评^續(xù)教育情況，查閱相關(guān)材料并見3.3.2《臨床科室民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師訪談記錄表》。 未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
 
附表3.2.4—3.2.5 臨床科室病歷檢查操作表1
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院 科室（2）
指標3.2.4 上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師（講解記錄及缺陷糾正）
序號 科室 病歷號 診療要點講解 用藥講解 糾正診療缺陷
1 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
2 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
3 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
4 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
5 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
指標3.2.5 開展病例討論
科室 病歷號 討論記錄 民族醫(yī)內(nèi)容 備注
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.2 臨床科室建設(shè)檢查記錄表（急診科）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.2.1 急診醫(yī)療區(qū)的設(shè)施與相關(guān)要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
急診支持區(qū)的設(shè)施與相關(guān)要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 急診醫(yī)療區(qū)、支持區(qū)設(shè)置與設(shè)施每個區(qū)域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人符合相關(guān)要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)術(shù)繼承人 符合（ ）不符合（ ）
護士長 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 開展民族醫(yī)特色服務(wù)項目數(shù)（ ）項 開展民族醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達4項，每少1項，扣1分。 4
3.2.4 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表（急診科）》 查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表（急診科）》 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三級醫(yī)師的�？评^續(xù)教育情況，查閱相關(guān)材料并見3.3.2《臨床科室民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師訪談記錄表》。 未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。 3




專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.2.4—3.2.5 臨床科室病歷檢查操作表（急診科）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標3.2.4 上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師（講解記錄及缺陷糾正）
序號 科室 病歷號 治法處方講解 用藥講解 診療缺陷
1 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
2 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
3 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
4 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
5 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
指標3.2.5 開展病例討論
科室 病歷號 討論記錄 民族醫(yī)內(nèi)容 備注
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.3 臨床科室建設(shè)檢查記錄表（診療方案及應(yīng)用）

_____ �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）_____ ____醫(yī)院 科室（1）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★3.3.1 常見病及民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療方案
名稱1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名稱2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名稱3（ ） 要素完善（ ） 不全（ ） 無民族醫(yī)診療方案，不得分；每少一個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 5
民族醫(yī)診療方案體現(xiàn)本科臨床實際和特色
名稱1體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
名稱2體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
名稱3體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。
3.3.2 訪談記錄詳見附表3.3.2《臨床科室民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師訪談記錄表》 科室負責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。 5
3.3.3 執(zhí)行本科診療方案情況
病歷號1（ ）執(zhí)行（）部分執(zhí)行（）未執(zhí)行（）
病歷號2（ ）執(zhí)行（）部分執(zhí)行（）未執(zhí)行（）
病歷號3（ ）執(zhí)行（）部分執(zhí)行（）未執(zhí)行（） 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣 0.5分，最多扣1分）。 5
3.3.4 民族醫(yī)優(yōu)勢病種年度療效分析、總結(jié)及評估情況 未對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1分;總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分；優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。 5
病種1 定 期（）
不定期（） 到 位（）
不到位（） 優(yōu) 化（）未優(yōu)化（）
符 合（）不符合（）
病種2 定 期（）
不定期（） 到 位（）
不到位（） 優(yōu) 化（）未優(yōu)化（）
符 合（）不符合（）
病種3 定 期（）
不定期（） 到 位（）
不到位（） 優(yōu) 化（）未優(yōu)化（）
符 合（）不符合（）
注：1.民族醫(yī)診療方案優(yōu)化是指對診療方案進行更新和修訂。
2.選擇運行病歷3份，檢查診療方案執(zhí)行情況。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.3.2 臨床科室民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師訪談記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（1）
序號 訪談人員信息 訪談要點 訪談記錄 訪談結(jié)論
1 姓名：

職務(wù)：科室負責(zé)人
職稱：主任（副主任）醫(yī)師 抽查一個優(yōu)勢病種的民族醫(yī)診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
�？评^續(xù)教育情況(指標3.2.6) 達 標（ ）
未達標（ ）
2 姓名：

職稱：主治醫(yī)師 抽查一個優(yōu)勢病種的民族醫(yī)診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
�？评^續(xù)教育情況(指標3.2.6) 達 標（ ）
未達標（ ）
3 姓名：

職稱：住院醫(yī)師 抽查一個優(yōu)勢病種的民族醫(yī)診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
�？评^續(xù)教育情況(指標3.2.6) 達 標（ ）
未達標（ ）
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
 
3.3 臨床科室建設(shè)檢查記錄表（診療方案及應(yīng)用）

_____ 省（自治區(qū)、直轄市）_____ ____醫(yī)院 科室（2）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★3.3.1 常見病及民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療方案
名稱1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名稱2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名稱3（ ） 要素完善（ ） 不全（ ） 無民族醫(yī)診療方案，不得分；每少一個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 5
民族醫(yī)診療方案體現(xiàn)本科臨床實際和特色
名稱1體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
名稱2體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
名稱3體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。
3.3.2 訪談記錄詳見附表3.3.2《臨床科室民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師訪談記錄表》 科室負責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。 5
3.3.3 執(zhí)行本科診療方案情況
病歷號1（ ）執(zhí)行（）部分執(zhí)行（）未執(zhí)行（）
病歷號2（ ）執(zhí)行（）部分執(zhí)行（）未執(zhí)行（）
病歷號3（ ）執(zhí)行（）部分執(zhí)行（）未執(zhí)行（） 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣 0.5分，最多扣1分）。 5
3.3.4 民族醫(yī)優(yōu)勢病種年度療效分析、總結(jié)及評估情況 未對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1分;總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分；優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。 5
病種1 定 期（）
不定期（） 到 位（）
不到位（） 優(yōu) 化（）未優(yōu)化（）
符 合（）不符合（）
病種2 定 期（）
不定期（） 到 位（）
不到位（） 優(yōu) 化（）未優(yōu)化（）
符 合（）不符合（）
病種3 定 期（）
不定期（） 到 位（）
不到位（） 優(yōu) 化（）未優(yōu)化（）
符 合（）不符合（）
注：1.民族醫(yī)診療方案優(yōu)化是指對診療方案進行更新和修訂。
2.選擇運行病歷3份，檢查診療方案執(zhí)行情況。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.3.2 臨床科室民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師訪談記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（2）
序號 訪談人員信息 訪談要點 訪談記錄 訪談結(jié)論
1 姓名：

職務(wù)：科室負責(zé)人
職稱：主任（副主任）醫(yī)師 抽查一個優(yōu)勢病種的民族醫(yī)診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
專科繼續(xù)教育情況(指標3.2.6) 達 標（ ）
未達標（ ）
2 姓名：

職稱：主治醫(yī)師 抽查一個優(yōu)勢病種的民族醫(yī)診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
�？评^續(xù)教育情況(指標3.2.6) 達 標（ ）
未達標（ ）
3 姓名：

職稱：住院醫(yī)師 抽查一個優(yōu)勢病種的民族醫(yī)診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
專科繼續(xù)教育情況(指標3.2.6) 達 標（ ）
未達標（ ）
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.4 臨床科室建設(shè)檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.4.1 詳見附表3.4.1-3.4.2《臨床科室病歷檢查操作表2》 未突出民族醫(yī)藥診療特色，每份病歷扣1分。 10
3.4.2 未突出民族醫(yī)藥診療特色，每份病歷扣0.5分。 5
3.4.3 詳見附表3.4.3-3.5《門診民族藥處方檢查記錄表》 處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.5分 5




3.4.4 使用本民族文字書寫。
使用（ ） 未使用 （ ） 未使用本民族文字書寫，不得分。 5
注：對3.4.4檢查時，無本民族文字或本民族文字非通用語言的，不扣分。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


附表3.4.1—3.4.2
臨床科室病歷檢查操作表2

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院

住院病例
序號 科室 病歷號 指標3.4.1 門急診病例
序號 患者姓名 指標3.4.2
民族醫(yī)診療特色 民族醫(yī)診療特色
1 突出（ ） 不突出（ ） 1 突出（ ） 不突出（ ）
2 突出（ ） 不突出（ ） 2 突出（ ） 不突出（ ）
3 突出（ ） 不突出（ ） 3 突出（ ） 不突出（ ）
4 突出（ ） 不突出（ ） 4 突出（ ） 不突出（ ）
5 突出（ ） 不突出（ ） 5 突出（ ） 不突出（ ）
6 突出（ ） 不突出（ ） 6 突出（ ） 不突出（ ）
7 突出（ ） 不突出（ ） 7 突出（ ） 不突出（ ）
8 突出（ ） 不突出（ ） 8 突出（ ） 不突出（ ）
9 突出（ ） 不突出（ ） 9 突出（ ） 不突出（ ）
10 突出（ ） 不突出（ ） 10 突出（ ） 不突出（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.5 臨床科室建設(shè)檢查記錄表
_____ 省（自治區(qū)、直轄市）__________醫(yī)院
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.5.1
詳見附表3.4.3-3.5《門診民族藥處方檢查記錄表》 有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏剑�每份病歷）扣0.5分。 5
3.5.2
用法、劑量錯誤，每張?zhí)幏剑�每份病歷）扣0.5分。 5

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
附表3.4.3—3.5 門診民族藥處方檢查記錄表
_____ �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）______ ____醫(yī)院
序號 患者姓名 指標3.4.3
（0.5分／張） 指標3.5.1
（0.5分／張） 指標3.5.2
（0.5分／張）
處方格式、書寫符合要求 用藥配伍 聯(lián)合用藥 藥物用法用量
1 符 合（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 不合理（ ） 符 合（ ） 不符合（ ） 正 確（ ） 不正確（ ）
2 符 合（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 不合理（ ） 符 合（ ） 不符合（ ） 正 確（ ） 不正確（ ）
3 符 合（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 不合理（ ） 符 合（ ） 不符合（ ） 正 確（ ） 不正確（ ）
4 符 合（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 不合理（ ） 符 合（ ） 不符合（ ） 正 確（ ） 不正確（ ）
5 符 合（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 不合理（ ） 符 合（ ） 不符合（ ） 正 確（ ） 不正確（ ）
6 符 合（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 不合理（ ） 符 合（ ） 不符合（ ） 正 確（ ） 不正確（ ）
7 符 合（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 不合理（ ） 符 合（ ） 不符合（ ） 正 確（ ） 不正確（ ）
8 符 合（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 不合理（ ） 符 合（ ） 不符合（ ） 正 確（ ） 不正確（ ）
9 符 合（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 不合理（ ） 符 合（ ） 不符合（ ） 正 確（ ） 不正確（ ）
10 符 合（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 不合理（ ） 符 合（ ） 不符合（ ） 正 確（ ） 不正確（ ）
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
3.6—3.7 臨床科室建設(shè)檢查記錄表

_____ �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）_________醫(yī)院
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.6 詳見附表3.6《臨床科室民族醫(yī)醫(yī)師考核記錄表》 學(xué)科帶頭人或科室負責(zé)人未掌握診斷或鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。 10
3.7 詳見附表3.7《民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備配備情況檢查記錄表》 民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備配置未達10類，每少1類，扣2分；設(shè)備未使用，每1類扣1分。 10
注：1.對3.6檢查醫(yī)生掌握技術(shù)情況時，可是本科常用的，也可是民族醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時，可從醫(yī)院制定的方劑目錄中抽或由專家確定。
2.對3.7中醫(yī)診療設(shè)備種類按文件匯編中中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目(2011版第一批)的大類計算，包括診斷類、針療類、灸療類、中藥外治類、推拿類、牽引類、中醫(yī)光療類、中醫(yī)電療類、中醫(yī)超聲治療類、中醫(yī)磁療類、中醫(yī)熱療類和中醫(yī)其他類。民族醫(yī)診療設(shè)備參照此標準計算。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日







附表3.6 臨床科室民族醫(yī)醫(yī)師考核記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（1）
序號 考核人員信息 考核要點 考核記錄 扣分方法 分值 實得分 訪談結(jié)論
1 姓名：

職務(wù)：學(xué)科帶頭人或科室負責(zé)人
職稱： 診斷、鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)操作情況（抽查一項） 學(xué)科帶頭人或科室負責(zé)人未掌握診斷或鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分； 10 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
2 姓名：


職稱： 診斷、鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)操作情況（抽查一項） 其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
3 姓名：


職稱： 診斷、鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)操作情況（抽查一項） 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
注：檢查醫(yī)生掌握技術(shù)情況時，可是本科常用的，也可是民族醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時，可從醫(yī)院制定的方劑目錄中抽或由專家確定。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.6 臨床科室民族醫(yī)醫(yī)師考核記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（2）
序號 考核人員信息 考核要點 考核記錄 扣分方法 分值 實得分 訪談結(jié)論
1 姓名：

職務(wù)：學(xué)科帶頭人或科室負責(zé)人
職稱： 診斷、鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)操作情況（抽查一項） 學(xué)科帶頭人或科室負責(zé)人未掌握診斷或鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分； 10 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
2 姓名：


職稱： 診斷、鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)操作情況（抽查一項） 其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
3 姓名：


職稱： 診斷、鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)操作情況（抽查一項） 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
注：檢查醫(yī)生掌握技術(shù)情況時，可是本科常用的，也可是民族醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時，可從醫(yī)院制定的方劑目錄中抽或由專家確定。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.7 民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
序號 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1 配備民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)量（ ）類。 民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備配置未達10類，每少一類，扣2分。 10
2 科室 抽 查 設(shè) 備 名 稱 使 用 情 況 抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。設(shè)備未使用，每類扣1分



注： 中醫(yī)醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)、民族醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。檢查時可參考中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目，與目錄中的設(shè)備功能相同即可，設(shè)備的生產(chǎn)廠商無須一致。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.8 臨床科室建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.8.1 開展民族醫(yī)診療技術(shù)項目（ ）項 應(yīng)≥20項，每少1項，扣1分。 10
★3.8.2 上一年度門診總?cè)舜危? ）人次
上一年度非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療人次（ ）人次
上一年度非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)／門診總?cè)舜螖?shù)（ ）% 查閱上年度醫(yī)院以非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次，采用非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤��?%，每低于標準1個百分點，扣1分。 4
抽
查
情
況 科室名稱 上一年度年門診人次數(shù)




合 計
3.8.3 病區(qū)設(shè)立民族醫(yī)綜合治療室 有（ ） 無（ ）
門診設(shè)立民族醫(yī)綜合治療區(qū) 有（ ） 無（ ） 病區(qū)未設(shè)立民族醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設(shè)立民族醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。 4
3.8.4 選擇一個病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)試點，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。
試點病種：
試點科室： 未開展試點，不得分。 2
注：1.指標3.8.1民族醫(yī)診療技術(shù)項目按照《民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄》進行檢查計算，不按照服務(wù)價格收費項目計算。
2.指標3.8.3民族醫(yī)綜合治療室應(yīng)能開展民族醫(yī)非藥物療法，配備民族醫(yī)診療設(shè)備等。
3.指標3.8.4多專業(yè)一體化針療服務(wù)指醫(yī)院要針對選擇的病種，整合醫(yī)院的相關(guān)資源，包括人員、設(shè)備等，使病人從入院到出院在一個科室就得到全面的綜合性的診療服務(wù)。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


3.9 臨床科室建設(shè)檢查記錄表
_____ 省（自治區(qū)、直轄市）__________民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.9.1 醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑
有（ ）無（ ） 數(shù)量（ ）種
已生產(chǎn)（ ）種 未生產(chǎn)（ ）種 藏、蒙、維>90種，其他>20種。無醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣3分） 7
★3.9.2 門診處方總數(shù)（ ）張
民族藥處方數(shù)（ ）張
民族藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)（ ）% 門診處方中，民族藥處方比例≥70%，每低于標準1個百分點，扣0.5分 8
3.10 應(yīng)用民族醫(yī)特色療法（ ）項 每個臨床科室（急診科、口腔科、手術(shù)科室除外）開展具有明顯臨床優(yōu)勢的民族醫(yī)特色療法不少于2項。每個臨床科室每少一項，扣1分。 10
注: 1．醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑。
2．民族成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌疵褡逅幪幏接嬎�，計算時應(yīng)分別計入民族藥處方數(shù)和處方總數(shù)。
3. 處方情況評價方法：查看當年某月份報表，并抽查其中一天的處方。如該天處方比例遠低于該月份的處方比例，則再抽查另外一天的以進一步核實。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

第四章 重點�？平ㄔO(shè)（105分）
說明：
1.檢查組從醫(yī)院提供的重點專科名單中隨機抽取2個重點�？七M行檢查評估，重點專科按以下順序依次選擇：國家中醫(yī)藥管理局重點專科、省級中醫(yī)藥管理部門確定的重點�？啤⒌厥屑壷嗅t(yī)藥管理部門確定的重點專科、醫(yī)院確定的重點�？啤�
2.備選科室不包括“治未病”科（中心）、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科和傳染病科。
3.抽查病歷，不特指的，運行病歷和歸檔病歷均可。
4.除評價指標4.1.1之外，對每家醫(yī)院的2個重點專科分別打分，最后求平均分作為該部分每項指標的實際得分。



_______省（自治區(qū)、直轄市）________ __民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.1.1 省級以上民族醫(yī)重點�？� （ ） 個

_______ ________ ___________
國家級民族醫(yī)重點�？疲� ）個

省級以上民族醫(yī)重點�？疲▽２。�≥3個，至少有1個國家級民族醫(yī)重點專科，不達標，不得分。 4
專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.1.2－4.1.8 重點�？平ㄔO(shè)檢查記錄表（一）
_______�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__ ________民族醫(yī)醫(yī)院 科室（1）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.1.2 專科床位數(shù)(不含加床)（ ）個
醫(yī)院床位數(shù)（ ）張 床位數(shù)低于30張，每低于標準10%，扣1分。 4
4.1.3 參照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》要求配置診療設(shè)備，滿足（ ）、不滿足（ ）
民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備：配備（ ）；未配備（ ） 未配備�？泼褡遽t(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備，不得分，診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分；。 3
4.1.4 中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例（ ）%
專科帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團體任職： 比例低于70%，每低于標準5個百分點，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人專業(yè)不符合要求，扣1分。 5
4.1.5 民族醫(yī)治療率（ ）%
優(yōu)勢病種住院民族醫(yī)治療率：
優(yōu)勢病種1 （ ）%
優(yōu)勢病種2 （ ）%
優(yōu)勢病種3 （ ）% 民族醫(yī)治療率＜70%，扣2分；優(yōu)勢病種民族醫(yī)治療率＜80%，每個病種扣1分。 5
4.1.6 科研成果在臨床診療中應(yīng)用( )，未應(yīng)用（ ） 無以提高臨床療效為目標的科研成果轉(zhuǎn)化，不得分。 2
4.1.7 專科服務(wù)量在相應(yīng)級別民族醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先
門診量
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，較上年增長（ ）%
2011年（ ）人次，較上年增長（ ）%
出院人數(shù)
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，較上年增長（ ）%
2011年（ ）人次，較上年增長（ ）% 門診量未逐年增加，扣1分；出院人數(shù)未逐年增加，扣1分。 2


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.2 重點�？平ㄔO(shè)檢查記錄表（一）
_______省（自治區(qū)、直轄市）__________民族醫(yī)醫(yī)院 科室（1）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.2.1 制定重點�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃
制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ） 未制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.2 制定年度重點�？乒ぷ饔媱�
2009年：制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2010年：制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2011年：制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ） 未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.3 制定本�？瓢l(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ） 未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4 優(yōu)勢病種: 確定（ ）未確定（ ）
優(yōu)勢病種 居收治病種（ ）位
優(yōu)勢明顯（ ），不明顯（ ）
優(yōu)勢病種 居收治病種（ ）位
優(yōu)勢明顯（ ），不明顯（ ）
優(yōu)勢病種 居收治病種（ ）位
優(yōu)勢明顯（ ），不明顯（ ） 未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5 研究課題注重解決優(yōu)勢病種民族醫(yī)治療難點
優(yōu)勢病種 是（ ） 否（ ）
優(yōu)勢病種 是（ ） 否（ ）
優(yōu)勢病種 是（ ） 否（ ） 研究課題未注重解決優(yōu)勢病種民族醫(yī)治療難點，每個病種扣1分。 3
注：4.2.4具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以民族醫(yī)藥治療為主或在民族醫(yī)理論指導(dǎo)下診療疾病。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
4.3 重點�？泼褡遽t(yī)診療方案檢查情況記錄表（一）
省（自治區(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（1）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★4.3.1 制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種民族醫(yī)診療方案，檢查結(jié)果詳見附表4.3.1《重點�？泼褡遽t(yī)診療方案評價表》 未制定民族醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；民族醫(yī)診療方案未反映本專科特色，每個病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 6
4.3.2 訪談記錄詳見附表4.3.2《重點�？泼褡遽t(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師訪談記錄表》 科室負責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用
病歷號：（ ）
執(zhí)行（ ）部分執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
病歷號：（ ）
執(zhí)行（ ）部分執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
病歷號：（ ）
執(zhí)行（ ）部分執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ） 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。 6
4.3.4 定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和民族醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價。詳見附表4.3.4《重點�？圃\療方案的療效評價總結(jié)檢查表》 未對診療方案實施情況和民族醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣0. 5分；民族醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。 5
4.3.5 分析民族醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。詳見附表4.3.5《重點病種難點分析檢查表》 未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。 5
專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
附表4.3.1 重點�？泼褡遽t(yī)診療方案評價記錄表（一）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（1）
優(yōu)勢病種 是否反映本專科特色 基本要素 合計得分
民族醫(yī)病名 診斷 民族醫(yī)綜合治療 難點分析 療效評價
反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
注：未制定民族醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；民族醫(yī)診療方案未反映本專科特色，每個病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
附表4.3.2 重點�？泼褡遽t(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師訪談記錄表（一）
省（自治區(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（1）
序號 訪談人員信息 訪談要點 訪談記錄 訪談結(jié)論
1 姓名：
職務(wù)：科室負責(zé)人
職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點問題是什么？解決難點問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：

職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點問題是什么？解決難點問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
3
姓名：

職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點問題是什么？解決難點問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
注：現(xiàn)場訪談3名民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

附表 4.3.4 重點專科診療方案的療效評價總結(jié)檢查表（一）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（1）
序號 病名 是否進行評價 評價分析年度 總結(jié)、分析、評估是否到位 評價是否客觀 扣分
1 是（ ）
否（ ） 2009年度 有（ ）無（ ）
2010年度 有（ ）無（ ）
2011年度 有（ ）無（ ） 2009年度 到位（ ）不到位（ ）
2010年度 到位（ ）不到位（ ）
2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2 是（ ）
否（ ） 2009年度 有（ ）無（ ）
2010年度 有（ ）無（ ）
2011年度 有（ ）無（ ） 2009年度 到位（ ）不到位（ ）
2010年度 到位（ ）不到位（ ）
2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）不客觀（ ）
3 是（ ）
否（ ） 2009年度 有（ ）無（ ）
2010年度 有（ ）無（ ）
2011年度 有（ ）無（ ） 2009年度 到位（ ）不到位（ ）
2010年度 到位（ ）不到位（ ）
2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）不客觀（ ）
注：未對民族醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣0.5分；民族醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
附表 4.3.5 重點病種難點分析檢查記錄表（一）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（1）
序號 病名 開展民族醫(yī)難點分析 難點分析符合要求 提出解決難點的思路與措施 扣分 備注
1 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
2 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
3 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）

注：民族醫(yī)治療難點是指臨床上影響民族醫(yī)臨床療效的實際問題，并且通過民族醫(yī)治療方法的改進有解決的可能。未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.4 名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承情況檢查記錄表（一）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（1）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.4.1 開展名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作
開展（ ） 未開展（ ）
本�？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施：
有（ ） 無（ ）
學(xué)術(shù)繼承人： 明確（ ） 未明確（ ） 未開展名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣2分。 4
4.4.2 �？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握本�？泼�老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗情況：
掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）
提供跟師記錄、論文等工作材料
有（ ）無（ ） 學(xué)術(shù)繼承人未掌握本�？泼�老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，扣2分；掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。 4
4.4.3 提供老民族醫(yī)臨床經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)：有（ ）；無（ ）
病歷1：體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
病歷2：體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ） 抽查兩份代表性病歷，不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老民族醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。 4
4.4.4 開展本專科領(lǐng)域文獻記載的民族醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用：
開展（ ）未開展（ ）
應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ） 未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的民族醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。 3
4.4.5 對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理：
開展（ ）未開展（ ） 未開展收集與整理工作，不得分。 2
注：對重點專科學(xué)術(shù)繼承人進行訪談時，原則上選擇非科室負責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）的學(xué)術(shù)繼承人進行訪談，如無其它繼承人，則可訪談科室負責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）。
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

4.5 重點�？茖？圃\療技術(shù)及特色療法、�？浦兴幹苿┦褂们闆r檢查記錄表（一）
_______�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________民族醫(yī)醫(yī)院 科室（1）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.5.1 開展�？萍夹g(shù)及特色療法：
診療技術(shù)1： ；
操作規(guī)范： 具體（ ）不具體（ ）
臨床應(yīng)用： 應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ）
診療技術(shù)2： ；
操作規(guī)范： 具體（ ）不具體（ ）
臨床應(yīng)用： 應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ）
診療技術(shù)3： ；
操作規(guī)范： 具體（ ）不具體（ ）
臨床應(yīng)用： 應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ） �？萍夹g(shù)及特色療法每少一項，扣1分；操作規(guī)范不具體，每項扣0.5分；未在臨床應(yīng)用，每項扣1分。 3
4.5.2 醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g(shù)及特色療法：
醫(yī)師1： ，職稱：
考核結(jié)果：合格（ ），不合格（ ）
醫(yī)師2： ，職稱：
考核結(jié)果：合格（ ），不合格（ ） 考核不合格，每人扣2分。 4
4.5.3 臨床應(yīng)用的專科民族藥制劑品種數(shù)（ ）種 藏、蒙、維≥10種，其他≥5種，每少一個品種，扣1分。 5
4.5.4 制定�？泼褡逅幹苿┭芯坑媱澆�實施
已制定（ ），未制定（ ）
已實施（ ），未實施（ ） 無計劃，不得分，未實施扣1分。 3

專家簽名______________ 檢查時間：____ 年____月____日
4.6 重點�？蒲芯渴遗c專科研究檢查情況記錄表（一）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室 （1）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.6.1 �？蒲芯渴遥河校� ），無（ ）
研究室負責(zé)人：
確定（ ）未確定（ ）
研究隊伍： 有（ ），無（ ） 無研究室，不得分；負責(zé)人不明確，扣1分；無專兼職研究隊伍，扣1 分。 2
4.6.2 臨床研究規(guī)劃與年度計劃：
有（ ），無（ ）
文獻整理：有（ ），無（ ）
臨床研究：有（ ），無（ ） 無規(guī)劃與年度計劃，不得分；未開展相關(guān)文獻整理與臨床研究工作，扣1分。 2
4.6.3 研究方向1：
結(jié)合緊密：是（ ），否（ ）
研究方向2：
結(jié)合緊密：是（ ），否（ ）
研究方向3：
結(jié)合緊密：是（ ），否（ ） 研究方向與難點問題和提高民族醫(yī)臨床療效結(jié)合不緊密，扣0.5分；研究方向不穩(wěn)定，扣0.5分。 1

專家簽名______________ 檢查時間：___ _ 年____月____日

4.1.2－4.1.8 重點�？平ㄔO(shè)檢查記錄表（一）
_______�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__ ________民族醫(yī)醫(yī)院 科室（2）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.1.2 專科床位數(shù)(不含加床)（ ）個
醫(yī)院床位數(shù)（ ）張 床位數(shù)低于30張，每低于標準10%，扣1分。 4
4.1.3 參照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》要求配置診療設(shè)備，滿足（ ）、不滿足（ ）
民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備：配備（ ）；未配備（ ） 未配備�？泼褡遽t(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備，不得分，診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分；。 3
4.1.4 中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例（ ）%
專科帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團體任職： 比例低于70%，每低于標準5個百分點，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人專業(yè)不符合要求，扣1分。 5
4.1.5 民族醫(yī)治療率（ ）%
優(yōu)勢病種住院民族醫(yī)治療率：
優(yōu)勢病種1 （ ）%
優(yōu)勢病種2 （ ）%
優(yōu)勢病種3 （ ）% 民族醫(yī)治療率＜70%，扣2分；優(yōu)勢病種民族醫(yī)治療率＜80%，每個病種扣1分。 5
4.1.6 科研成果在臨床診療中應(yīng)用( )，未應(yīng)用（ ） 無以提高臨床療效為目標的科研成果轉(zhuǎn)化，不得分。 2
4.1.7 �？品�務(wù)量在相應(yīng)級別民族醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先
門診量
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，較上年增長（ ）%
2011年（ ）人次，較上年增長（ ）%
出院人數(shù)
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，較上年增長（ ）%
2011年（ ）人次，較上年增長（ ）% 門診量未逐年增加，扣1分；出院人數(shù)未逐年增加，扣1分。 2


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.2 重點�？平ㄔO(shè)檢查記錄表（一）
_______�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________民族醫(yī)醫(yī)院 科室（2）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.2.1 制定重點專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃
制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ） 未制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.2 制定年度重點�？乒ぷ饔媱�
2009年：制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2010年：制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2011年：制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ） 未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.3 制定本�？瓢l(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ） 未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4 優(yōu)勢病種: 確定（ ）未確定（ ）
優(yōu)勢病種 居收治病種（ ）位
優(yōu)勢明顯（ ），不明顯（ ）
優(yōu)勢病種 居收治病種（ ）位
優(yōu)勢明顯（ ），不明顯（ ）
優(yōu)勢病種 居收治病種（ ）位
優(yōu)勢明顯（ ），不明顯（ ） 未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5 研究課題注重解決優(yōu)勢病種民族醫(yī)治療難點
優(yōu)勢病種 是（ ） 否（ ）
優(yōu)勢病種 是（ ） 否（ ）
優(yōu)勢病種 是（ ） 否（ ） 研究課題未注重解決優(yōu)勢病種民族醫(yī)治療難點，每個病種扣1分。 3
注：4.2.4具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以民族醫(yī)藥治療為主或在民族醫(yī)理論指導(dǎo)下診療疾病。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
4.3 重點�？泼褡遽t(yī)診療方案檢查情況記錄表（一）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（2）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★4.3.1 制定本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種民族醫(yī)診療方案，檢查結(jié)果詳見附表4.3.1《重點專科民族醫(yī)診療方案評價表》 未制定民族醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；民族醫(yī)診療方案未反映本專科特色，每個病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 6
4.3.2 訪談記錄詳見附表4.3.2《重點�？泼褡遽t(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師訪談記錄表》 科室負責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用
病歷號：（ ）
執(zhí)行（ ）部分執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
病歷號：（ ）
執(zhí)行（ ）部分執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
病歷號：（ ）
執(zhí)行（ ）部分執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ） 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。 6
4.3.4 定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和民族醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價。詳見附表4.3.4《重點專科診療方案的療效評價總結(jié)檢查表》 未對診療方案實施情況和民族醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣0. 5分；民族醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。 5
4.3.5 分析民族醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。詳見附表4.3.5《重點病種難點分析檢查表》 未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。 5
專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
附表4.3.1 重點�？泼褡遽t(yī)診療方案評價記錄表（一）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（2）
優(yōu)勢病種 是否反映本�？铺厣� 基本要素 合計得分
民族醫(yī)病名 診斷 民族醫(yī)綜合治療 難點分析 療效評價
反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
注：未制定民族醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；民族醫(yī)診療方案未反映本�？铺厣�，每個病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
附表4.3.2 重點�？泼褡遽t(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師訪談記錄表（一）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（2）
序號 訪談人員信息 訪談要點 訪談記錄 訪談結(jié)論
1 姓名：
職務(wù)：科室負責(zé)人
職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點問題是什么？解決難點問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：

職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點問題是什么？解決難點問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
3
姓名：

職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點問題是什么？解決難點問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
注：現(xiàn)場訪談3名民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

附表 4.3.4 重點�？圃\療方案的療效評價總結(jié)檢查表（一）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（2）
序號 病名 是否進行評價 評價分析年度 總結(jié)、分析、評估是否到位 評價是否客觀 扣分
1 是（ ）
否（ ） 2009年度 有（ ）無（ ）
2010年度 有（ ）無（ ）
2011年度 有（ ）無（ ） 2009年度 到位（ ）不到位（ ）
2010年度 到位（ ）不到位（ ）
2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2 是（ ）
否（ ） 2009年度 有（ ）無（ ）
2010年度 有（ ）無（ ）
2011年度 有（ ）無（ ） 2009年度 到位（ ）不到位（ ）
2010年度 到位（ ）不到位（ ）
2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）不客觀（ ）
3 是（ ）
否（ ） 2009年度 有（ ）無（ ）
2010年度 有（ ）無（ ）
2011年度 有（ ）無（ ） 2009年度 到位（ ）不到位（ ）
2010年度 到位（ ）不到位（ ）
2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）不客觀（ ）
注：未對民族醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣0.5分；民族醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
附表 4.3.5 重點病種難點分析檢查記錄表（一）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（2）
序號 病名 開展民族醫(yī)難點分析 難點分析符合要求 提出解決難點的思路與措施 扣分 備注
1 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
2 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
3 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）

注：民族醫(yī)治療難點是指臨床上影響民族醫(yī)臨床療效的實際問題，并且通過民族醫(yī)治療方法的改進有解決的可能。未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.4 名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承情況檢查記錄表（一）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室（2）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.4.1 開展名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作
開展（ ） 未開展（ ）
本�？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施：
有（ ） 無（ ）
學(xué)術(shù)繼承人： 明確（ ） 未明確（ ） 未開展名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣2分。 4
4.4.2 專科學(xué)術(shù)繼承人掌握本�？泼�老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗情況：
掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）
提供跟師記錄、論文等工作材料
有（ ）無（ ） 學(xué)術(shù)繼承人未掌握本�？泼�老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，扣2分；掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。 4
4.4.3 提供老民族醫(yī)臨床經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)：有（ ）；無（ ）
病歷1：體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
病歷2：體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ） 抽查兩份代表性病歷，不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老民族醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。 4
4.4.4 開展本�？祁I(lǐng)域文獻記載的民族醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用：
開展（ ）未開展（ ）
應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ） 未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的民族醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。 3
4.4.5 對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理：
開展（ ）未開展（ ） 未開展收集與整理工作，不得分。 2
注：對重點專科學(xué)術(shù)繼承人進行訪談時，原則上選擇非科室負責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）的學(xué)術(shù)繼承人進行訪談，如無其它繼承人，則可訪談科室負責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）。
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

4.5 重點�？茖？圃\療技術(shù)及特色療法、專科中藥制劑使用情況檢查記錄表（一）
_______�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________民族醫(yī)醫(yī)院 科室（2）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.5.1 開展專科技術(shù)及特色療法：
診療技術(shù)1： ；
操作規(guī)范： 具體（ ）不具體（ ）
臨床應(yīng)用： 應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ）
診療技術(shù)2： ；
操作規(guī)范： 具體（ ）不具體（ ）
臨床應(yīng)用： 應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ）
診療技術(shù)3： ；
操作規(guī)范： 具體（ ）不具體（ ）
臨床應(yīng)用： 應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ） 專科技術(shù)及特色療法每少一項，扣1分；操作規(guī)范不具體，每項扣0.5分；未在臨床應(yīng)用，每項扣1分。 3
4.5.2 醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g(shù)及特色療法：
醫(yī)師1： ，職稱：
考核結(jié)果：合格（ ），不合格（ ）
醫(yī)師2： ，職稱：
考核結(jié)果：合格（ ），不合格（ ） 考核不合格，每人扣2分。 4
4.5.3 臨床應(yīng)用的�？泼褡逅幹苿┢贩N數(shù)（ ）種 藏、蒙、維≥10種，其他≥5種，每少一個品種，扣1分。 5
4.5.4 制定�？泼褡逅幹苿┭芯坑媱澆�實施
已制定（ ），未制定（ ）
已實施（ ），未實施（ ） 無計劃，不得分，未實施扣1分。 3

專家簽名______________ 檢查時間：____ 年____月____日
4.6 重點專科研究室與專科研究檢查情況記錄表（一）
省（自治區(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院 科室 （2）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.6.1 �？蒲芯渴遥河校� ），無（ ）
研究室負責(zé)人：
確定（ ）未確定（ ）
研究隊伍： 有（ ），無（ ） 無研究室，不得分；負責(zé)人不明確，扣1分；無專兼職研究隊伍，扣1 分。 2
4.6.2 臨床研究規(guī)劃與年度計劃：
有（ ），無（ ）
文獻整理：有（ ），無（ ）
臨床研究：有（ ），無（ ） 無規(guī)劃與年度計劃，不得分；未開展相關(guān)文獻整理與臨床研究工作，扣1分。 2
4.6.3 研究方向1：
結(jié)合緊密：是（ ），否（ ）
研究方向2：
結(jié)合緊密：是（ ），否（ ）
研究方向3：
結(jié)合緊密：是（ ），否（ ） 研究方向與難點問題和提高民族醫(yī)臨床療效結(jié)合不緊密，扣0.5分；研究方向不穩(wěn)定，扣0.5分。 1

專家簽名______________ 檢查時間：___ _ 年____月____日

第五章 民族藥藥事管理（80分）

5.1 民族藥藥事管理檢查記錄表

省（自治區(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
5.1.1 民族藥藥事相關(guān)制度 有（ ） 無（ ）
健全（ ） 不健全（ ） 無民族藥藥事相關(guān)制度，不得分；藥事管理制度不健全，扣1分。 2
5.1.2 對臨床使用民族藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的民族藥的落實情況。
落實（ ），未落實（ ）
次數(shù)（ ） 未對臨床使用民族藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。 3

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

5.2 民族藥房設(shè)置檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
5.2.1 民族藥飲片（原料藥、卡擦藥）庫房 有（ ） 無（ ）
民族藥飲片（原料藥、卡擦藥）調(diào)劑室 有（ ） 無（ ）
民族成藥庫房 有（ ） 無（ ）
民族成藥調(diào)劑室 有（ ） 無（ ）
周 轉(zhuǎn) 庫 有（ ） 無（ ） 每少設(shè)置1個部門（組），扣0.5分。 3
5.2.2 民族藥房遠離各種污染源 是（ ） 否（ ）
民族藥房通風(fēng)設(shè)施 完善（ ） 不完善（ ）
民族藥房除塵設(shè)施 完善（ ） 不完善（ ）
民族藥房防積水設(shè)施 完善（ ） 不完善（ ）
民族藥房消防設(shè)施 完善（ ） 不完善（ ） 民族藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣1分。 4
5.2.3 民族藥房面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)
是（ ） 否（ ）
民族藥制劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)
是（ ） 否（ ） 民族藥房(成藥調(diào)劑室、飲片調(diào)劑室)、民族藥制劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣2分。 4
5.2.4 民族藥房設(shè)備（器具）與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)
是（ ） 否（ ） 設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。 2
5.2.5 民族藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。
是（ ） 否（ ） 民族藥藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。 2
5.2.6 民族藥房主任任職資格 符合（ ） 不符合（ ）
民族藥房副主任任職資格 符合（ ） 不符合（ ） 民族藥藥房主任或副主任中，應(yīng)當有主管民族藥藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。不符合要求，不得分。 3
5.2.7 民族藥飲片（原料藥、卡擦藥）質(zhì)量驗收負責(zé)人資格
符合（ ） 不符合（ ）
民族藥飲片（原料藥、卡擦藥）調(diào)劑復(fù)核人員資格
符合（ ） 不符合（ ）
煎藥室負責(zé)人資格
符合（ ） 不符合（ ）
煎藥人員資格
符合（ ） 不符合（ ） 民族藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和民族藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富民族藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。民族藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管民族藥藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。煎藥室負責(zé)人應(yīng)為具有民族藥藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，煎藥人員應(yīng)為民族藥藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。不符合要求，每人扣1分。 5
5.2.8 以民族藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度及計劃
有（ ） 無（ ）
實施情況 落實（ ） 未落實（ ） 無培訓(xùn)制度和計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實施，扣1分。 2
注：1.醫(yī)院未設(shè)民族藥飲片（原料藥、卡擦藥）庫房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。周轉(zhuǎn)庫和庫房可合并設(shè)置，但應(yīng)滿足工作需要。
2.民族成藥房和西藥房可以設(shè)在一起，但應(yīng)分區(qū)域，面積符合規(guī)定，并滿足醫(yī)院臨床需要。
3.考察民族藥房面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等候時間是否過長，調(diào)配是否及時，每日調(diào)配工作量是否過大等來進行判定。
4.民族藥房的設(shè)備（器具）包括民族藥儲存設(shè)備（器具）、民族藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、民族成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、民族藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。
5.煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過中醫(yī)藥或民族醫(yī)藥管理部門、學(xué)術(shù)團體或醫(yī)院等部門培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

5.3—5.5 民族藥管理檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★
5.3.1 民族藥飲片（原料藥、卡擦藥）采購制度
有（ ） 不完善（ ） 無（ ）
采購程序 完善（ ） 不完善（ ）
供應(yīng)方資質(zhì) 合格（ ） 不合格（ ）
有無偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品 有（ ） 無（ ）
評估記錄 完整（ ） 不完整 （ ） 無民族藥飲片采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度或采購程序不完善，扣2分。評估記錄不完整，扣2分。 4
5.3.2 民族藥飲片（原料藥、卡擦藥）驗收管理制度
有（ ） 不完善（ ） 無（ ）
進貨質(zhì)量驗收記錄
完整（ ） 不完整（ ） 無（ ） 無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣2分。 4
5.3.3 民族藥變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象
有（ ） 無（ ）
民族藥儲存管理規(guī)范或制度 有（ ） 無（ ）
保證民族藥質(zhì)量的設(shè)施條件 完善（ ）不完善（ ）
養(yǎng)護記錄 完整（ ） 不完整（ ） 民族藥有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣2分。養(yǎng)護記錄不完整，扣2分。 4
5.3.4 特殊管理藥品的管理：
實行雙人雙鎖管理 實行（ ） 未實行（ ）
賬物相符情況 相符（ ） 不相符（ ）
處方調(diào)劑不符合規(guī)定張數(shù) （ ）張 未實行雙人雙鎖管理，扣2分；賬物不符，扣2分；抽查10張毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方，調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.5分。 4
5.3.5 民族藥處方調(diào)劑制度
民族藥處方調(diào)劑操作規(guī)范 有（ ） 無（ ）
民族藥處方（ ）張
有復(fù)核簽字（ ）張 無復(fù)核簽字（ ）張
調(diào)劑后民族藥重量誤差不符合要求（ ）劑 無調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。 6
5.3.6 受患者委托、按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用民族藥傳統(tǒng)工藝（膏方、散劑等）進行加工等服務(wù)的能力。
具備( ) 不具備（ ） 設(shè)備不齊全，能力不具備，不得分。 3
5.4 民族藥飲片（原料藥、卡擦藥）調(diào)劑、給付不符合相關(guān)規(guī)定的有（ ）種 現(xiàn)場抽查10種民族藥飲片（原料藥、卡擦藥）的調(diào)劑、給付，不符合規(guī)定，每1種扣0.5分。 5
5.5.1 民族藥制劑室 有（ ） 無（ ）
制劑室符合相關(guān)要求 符合（ ） 不符合（ ） 無院屬民族藥制劑室，不得分；制劑室不符合相關(guān)要求，扣2分。 4
5.5.2 制劑配制記錄 完善（ ） 不完善（ ）
委托加工符合規(guī)定情況 符合（ ） 不符合（ ） 無制劑配制記錄或未經(jīng)批準委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣2分。 4
5.5.3 民族藥制劑調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定情況
符合（ ） 不符合（ ） 民族藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。 2


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日



 
5.6 臨床藥學(xué)建設(shè)與管理檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
5.6.1 臨床藥事數(shù)量 （ ）人
民族藥咨詢窗口或工作臺 有（ ） 無（ ）
咨詢記錄 有（ ） 無（ ） 藥師數(shù)量配備不足，每少1人，扣1分。
無民族藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。 2
5.6.2 民族藥安全性監(jiān)測管理和藥品不良反應(yīng)事件報告制度，
有（ ） 無（ ）
藥品不良反應(yīng)事件報告記錄 有（ ） 無（ ）
按規(guī)定報告民族藥不良反應(yīng) 符合（ ） 不符合（ ） 無制度或無民族藥不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每1例扣1分。 3
5.6.3 開展民族藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代等行為。
開展（ ） 未開展（ ）
評價結(jié)果 公布（ ） 未公布（ ） 未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣2分。 3
5.6.4 對患者開展民族藥及民族藥合理用藥知識宣傳與教育情況
開展（ ） 未開展（ ） 未開展宣傳與教育，不得分。 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

 
第六章 民族醫(yī)護理（60分）
6.1.1—6.1.3 民族醫(yī)護理檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.1.1 貫徹落實《指南（試行）》的計劃和措施（體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中） 有（ ） 無（ ） 無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。 2

措施 1
落實 ( ) 未落實（ ）

措施 2
落實 ( ) 未落實（ ）
6.1.2 護理管理部門的職能 明確（ ） 不明確（ ）
主管院長職責(zé) 明確（ ） 不明確（ ）
護理部主任（總護士長）職責(zé) 明確（ ） 不明確（ ）
科護士長職責(zé) 明確（ ） 不明確（ ）
護士長職責(zé) 明確（ ） 不明確（ ） 護理管理部門的職能不明確，扣 1分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責(zé)不明確，每人扣 0.5 分。 2
6.1.3 病房護理人員總數(shù)（ ），醫(yī)院開放床位數(shù)（ ）
病房護理人員總數(shù)與醫(yī)院實際開放床位數(shù)的比例為( ： )
抽查病區(qū)：
在崗護士人數(shù)（ ），實際開放床位數(shù)（ ） 比例 （ ）
近3個月護理人員排班表與人員名單符合（ ） 不符合（ ） 病房護理人員總數(shù)與醫(yī)院實際開放床位數(shù)或病區(qū)在崗護士人數(shù)與實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。 4



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6.1.4 民族醫(yī)護理檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.1.4 制定護理人員民族醫(yī)培訓(xùn)計劃并落實
民族醫(yī)培訓(xùn)計劃 制定（ ）未制定（ ）
體現(xiàn)民族醫(yī)藥內(nèi)容 體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
計劃落實情況 落實（ ）未落實（ ）
原始資料記錄 全面（ ）不全面（ ） 無計劃或計劃中未體現(xiàn)民族醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求，每份技術(shù)檔案扣 0.5分。 3
中級職稱護理人員技術(shù)檔案 3份 姓 名 培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時符合要求
培訓(xùn)內(nèi)容 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)時 符合（ ）不符合（ ）
培訓(xùn)內(nèi)容 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)時 符合（ ）不符合（ ）
培訓(xùn)內(nèi)容 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)時 符合（ ）不符合（ ）
初級職稱護理人員技術(shù)檔案 3份 培訓(xùn)內(nèi)容 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)時 符合（ ）不符合（ ）
培訓(xùn)內(nèi)容 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)時 符合（ ）不符合（ ）
培訓(xùn)內(nèi)容 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)時 符合（ ）不符合（ ）


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


6.1.5—6.1.6 民族醫(yī)護理檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★6.1.5 民族醫(yī)護理技術(shù)和操作 開展（ ） 未開展（ ）
抽查科室1：
民族醫(yī)護理技術(shù)項目①
民族醫(yī)護理技術(shù)項目②
抽查科室2：
民族醫(yī)護理技術(shù)項目①
民族醫(yī)護理技術(shù)項目②
抽查科室3：
民族醫(yī)護理技術(shù)項目①
民族醫(yī)護理技術(shù)項目② 未開展民族醫(yī)護理技術(shù)操作，不得分；科室開展民族醫(yī)護理技術(shù)項目少于2項，每科扣1分。 3
6.1.6 民族醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作
開展（ ） 未開展（ ）
記錄全面（ ） 不全面（ ） 未開展，不得分；記錄不全面扣 1分。 2
注：6.1.6民族醫(yī)特色護理質(zhì)量評價檢查可參考《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》要求，評價內(nèi)容包括（一）涉及民族醫(yī)護理工作落實的要素質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量。（二）護理工作核心制度的落實。（三）民族醫(yī)專科專病的護理質(zhì)量，包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面的護理實施情況。（四）民族醫(yī)護理常規(guī)的執(zhí)行情況和民族醫(yī)護理技術(shù)操作情況。（五）護理文書書寫質(zhì)量，包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理記錄。
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

6.1.7—6.1.8 民族醫(yī)護理檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.1.7 民族醫(yī)特色的護理查房、護理會診及護理病例討論制度
有（ ） 無（ ）
民族醫(yī)特色
體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
記錄
完整（ ） 不完整（ ） 無制度，不得分；未體現(xiàn)民族醫(yī)特色，扣1分；記錄不完整，扣1分。 2
6.1.8 醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤支持開展民族醫(yī)護理工作的會議
記錄
有（ ） 無（ ）
協(xié)調(diào)機制
落實到位（ ） 不到位（ ） 無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位，扣1分。 2

注：6.1.8護理部有與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)會議記錄，協(xié)調(diào)問題是否得到解決，措施是否落實作為考核內(nèi)容。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日



6.2.1—6.2.2 民族醫(yī)護理工作檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.2.1 �？�(專病)的民族醫(yī)護理常規(guī)不少于3個 民族醫(yī)護理常規(guī)少于3個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。 6
病區(qū)1 民族醫(yī)護理常規(guī)（ ）個 實施（ ）個
病區(qū)2 民族醫(yī)護理常規(guī)（ ）個 實施（ ）個
病區(qū)3 民族醫(yī)護理常規(guī)（ ）個 實施（ ）個
6.2.2 病區(qū)1
�？泼褡遽t(yī)特色護理 開展（ ） 未開展（ ）
康復(fù)和健康指導(dǎo) 提供（ ） 未提供（ ） 未開展�？泼褡遽t(yī)特色護理，每個病區(qū)扣4分；未提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，每個病區(qū)扣2分。 8
病區(qū)2
�？泼褡遽t(yī)特色護理 開展（ ） 未開展（ ）
康復(fù)和健康指導(dǎo) 提供（ ） 未提供（ ）
注：護士掌握本科常見病民族醫(yī)護理常規(guī)，按照本院實施的民族醫(yī)護理常規(guī)進行考核。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

6.2.3 民族醫(yī)護理工作檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.2.3 “入院評估”等資料中，體現(xiàn)民族醫(yī)特色 抽查3份相關(guān)記錄，并實地考查。未體現(xiàn)民族醫(yī)特色，每份記錄扣2 分。 6
記錄1：相關(guān)記錄體現(xiàn)民族醫(yī)特色 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
記錄2：相關(guān)記錄體現(xiàn)民族醫(yī)特色 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
記錄3：相關(guān)記錄體現(xiàn)民族醫(yī)特色 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

6.3.1—6.3.3 民族醫(yī)護理工作檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.3.1 護士掌握本科常見病的民族醫(yī)護理常規(guī)
護士長___________ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ）
護士 ___________ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ） 護士長未掌握扣3分，護士未掌握扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣 2分）。 5
6.3.2 民族醫(yī)護理基本操作考核（參考附表6.3.2《中醫(yī)護理技術(shù)操作考核表》）
護士長___________ 得分：
護士 ___________ 得分： 按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3 分；低于80分，每人扣5 分。 10
6.3.3 護士能提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
護士1___________ 提供（ ） 未提供（ ）
內(nèi)容完整（ ） 不完整（ ）
護士2___________ 提供（ ） 未提供（ ）
內(nèi)容完整（ ） 不完整（ ） 未提供不得分，內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣2分）。 5
注：對護士民族醫(yī)護理基本操作進行考核時，參考附表6.3.2列出的耳針(耳穴埋豆)、艾條灸、拔火罐、穴位按摩、刮痧、濕敷、涂藥、熏洗等常用中醫(yī)護理技術(shù)操作考核表。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
附表6.3.2 中醫(yī)護理技術(shù)操作考核表（項目一）
耳針法（耳穴埋豆）操作評分標準
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整齊。
操
作
前
準
備 護士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25

洗手，戴口罩 2
物品 治療盤，針盒，皮膚消毒液，棉球，探棒，棉簽，鑷子，膠布，彎盤。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理。 6
操
作
流
程 定穴 術(shù)者一手持耳輪后上方。 5 35

另一手持探棒由上而下在選區(qū)內(nèi)找敏感點。 5
皮膚
消毒 再次核對穴位后，用皮膚消毒液擦拭(其范圍視耳廓大小而定)。
3
行針 選針后符合進針、行針方法（埋豆方法正確）。 15
觀察 患者有否暈針、疼痛等不適情況。 2
起針 符合起針要求（留針處有感染時及時處理）。 5

操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手；
針具處理符合要求。 5
評價 選穴準確、操作熟練、局部嚴格消毒、體位合理、患者感覺、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作熟練，輕巧；選穴正確，運用針刺手法正確。 5
15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
 
附表6.3.2 中醫(yī)護理技術(shù)操作考核表（項目二）
艾條灸法操作評分標準
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整齊。 5
操
作
前
準
備 護士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25

洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，艾條，火柴，彎盤，小口瓶，必要時備浴巾，屏風(fēng)。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露施灸部位，保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對；明確腧穴部位及施灸方法。 5 35
施灸 點燃艾條，灸法正確。 10
艾條與皮膚距離符合要求。 2
及時除掉艾灰。 5
艾條灸至局部皮膚稍起紅暈，施灸時間合理。 5
觀察 觀察局部皮膚及病情，詢問患者有無不適。 5
灸畢 灸后艾條徹底熄滅，清潔局部皮膚。 3

操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位 3 15


清理用物，歸還原處，洗手。
艾條處理符合要求。 5
評價 施灸部位準確、操作熟練、皮膚情況、患者感覺、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作熟練，輕巧；運用灸法正確。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：1. 艾條灸方法常用者有溫和灸、雀啄灸、回旋灸三種。2．若有艾灸火脫落燒傷皮膚，燒壞衣被均為不合格。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
附表6.3.2 中醫(yī)護理技術(shù)操作考核表（項目三）
拔火罐法操作評分標準
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求
儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整齊。 5
操
作
前
準
備
護士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，95％酒精棉球，血管鉗，火罐，火柴，小口瓶。
6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露施灸部位，保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對；檢查罐口有無損壞。 5 35
拔罐
酒精棉球干濕適當。 5
點燃的明火后在罐內(nèi)中下段環(huán)繞，未燒罐口 5
準確扣在已經(jīng)選定的部位，罐內(nèi)形成負壓，吸附力強，安全熄火，點燃的明火穩(wěn)妥、迅速的投入小口瓶。 10
觀察 隨時檢查火罐吸附情況，局部皮膚紅紫的程度，皮膚有無燙傷或小水泡；留罐時間l0分鐘，詢問患者的感覺。 5
起罐 起罐方法正確。 5
操
作
后 整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15
清理用物，歸還原處，洗手。
火罐處理符合要求。 5
評價 拔罐部位準確、操作熟練、皮膚情況、局部皮膚吸附力、患者感覺、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作熟練；拔罐部位方法正確，手法穩(wěn)、準、快。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：若有皮膚燙傷，衣褲等被燒壞均為不合格。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
附表6.3.2 中醫(yī)護理技術(shù)操作考核表（項目四）
穴位按摩法操作評分標準
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準
備 護 士 遵照醫(yī)囑要求， 對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
指甲符合要求。 6

患 者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露按摩部位；保暖。 6
操
作
流
程 定 位 再次核對；準確選擇腧穴部位及推拿手法。 10 35
手 法 根據(jù)手法要求和腧穴部位的不同，正確運用。 10
用力均勻，禁用暴力，推拿時間合理。 10
觀 察 隨時詢問對手法反應(yīng)，及時調(diào)整或停止操作。 5
操
作
后 整 理 整理床單位，合理安排體位 3 15
清理用物，歸還原處，洗手 3
評 價 取穴準確、所選穴位與手法、患者感受及目標達到的程度。 7
記 錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，運用手法正確，用力均勻。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：若損傷皮膚，扣20分。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
附表6.3.2 中醫(yī)護理技術(shù)操作考核表（項目五）
刮痧法操作評分標準
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準
備
護士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，刮具(如牛角刮板等)，治療碗內(nèi)盛少量清水。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程 定位 再次核對；明確刮治部位。 5 35


手法 刮治手法，運用正確。 10
刮治方向符合要求。 5
刮至局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅或紅紫色痧點，
刮治時間合理。 5
觀察 觀察局部皮膚及病情變化，詢問患者有無不適。 5
刮畢 清潔局部皮膚，保暖。 5
操
作
后 整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15


清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 刮法部位準確、操作熟練、刮出痧點、皮膚情況、患者感受、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，運用刮法正確，用力均勻。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：刮破皮膚，扣20分。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
附表6.3.2 中醫(yī)護理技術(shù)操作考核表（項目六）
濕敷法操作評分標準
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5

操
作
前
準
備 護士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 2 25
洗手，戴口罩。 5
物品 治療盤，藥液及容器，敷布，鑷子，彎盤，橡膠單，中單。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露濕敷部位；保暖。 6
操
作
流
程 濕敷 再次核對濕敷部位。 5 35
藥液溫度適宜。 5
敷料大小合適。 3
濕敷時間、部位正確。 5
未沾濕患者衣褲、床單。 2
觀察 觀察局部皮膚反應(yīng)。 5
敷布的濕度適當。 5
濕敷部位頻頻淋濕。 5


操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15
清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 濕敷部位準確、皮膚清潔情況、患者感受、目標達到的程度。 5

記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫(yī)護理技術(shù)操作考核表（項目七）
涂藥法操作評分標準
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
衣帽整齊。 5
操
作
準
備 護士 洗手，戴口罩。 2 25
遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5
物品 治療盤，彎盤，藥物，棉簽，鑷子，棉球，紗布，膠布，繃帶。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露濕敷部位；保暖。 6
操
作
流
程
清潔
皮膚 執(zhí)行無菌操作，取鑷子、清洗方法正確。 8 35
揭去原來敷料，方法正確。 5
用鹽水棉球擦去原藥跡。 4
觀察傷口情況。 2
準備
藥物 核對再次核對涂藥部位。 4
將藥物搖勻(水劑)或調(diào)勻(膏藥)。 5
涂藥 涂藥正確，薄厚均勻不污染衣物。 5
包扎松緊適宜、美觀。 2
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 涂藥方法、部位的準確，皮膚清潔情況、患者感受、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，動作輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫(yī)護理技術(shù)操作考核表（項目八）
熏洗法操作評分標準
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準
備
護士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，藥液，盛放藥液容器，水溫計等。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對；確定熏洗部位及手法。 5 35
手法 熏洗方法，運用、正確。 10
藥液溫度適宜。 5
藥液量適宜。 2
藥液未沾濕患者衣褲、被單；熏洗時間適宜。 5
觀察 觀察藥液溫度及病情變化，詢問患者有無不適。 5
熏畢 清潔局部皮膚、擦干。 3
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 熏洗部位準確、皮膚清潔情況、患者感受、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
第七章 文化建設(shè)（60分）
7.1 文化建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.1.1 貫徹落實《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》文件的相關(guān)會議記錄
有（ ） 無（ ） 無相關(guān)會議記錄，不得分。 3
7.1.2 制定醫(yī)院民族醫(yī)藥文化建設(shè)實施方案并組織實施。
實施方案 有（ ） 無（ ）
措施1
落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 未落實（ ） 未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


7.2 文化建設(shè)檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.2.1 醫(yī)院宗旨
有（ ） 無（ ）
體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化的價值觀
充分（ ） 體現(xiàn)不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.2 發(fā)展戰(zhàn)略
有（ ） 無（ ）
體現(xiàn)發(fā)展民族醫(yī)藥事業(yè)，提供民族醫(yī)藥服務(wù)的總體定位
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。 3
7.2.3 院歌 有（ ） 征集或制定過程中（ ） 無（ ）
體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無院歌或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.4 院訓(xùn)
有（ ） 無（ ）
體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

7.3 文化建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.3.1 現(xiàn)場考核3名醫(yī)師診療行為
醫(yī)師1 ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
醫(yī)師2__ __ __ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
醫(yī)師3 _ __ ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ） 診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)民族醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用，每人扣2分。 6
7.3.2 現(xiàn)場考核3名員工言語儀表
員工1___ ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ）
醫(yī)師2 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ）
醫(yī)師3 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分 3
7.3.3 體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化的特定禮儀 有（ ） 無（ ） 無特定禮儀，不得分。 3
7.3.4 制定體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度
制定（ ）未制定（ ）
《員工手冊》體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點 體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
培訓(xùn) 開展（ ）未開展（ ） 未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；有規(guī)章制度或《員工手冊》，扣3分；未體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。 4
7.3.5 編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本
讀本 編寫（ ） 未編寫（ ）
培訓(xùn) 開展（ ） 未開展（ ） 未編寫讀本，不得分；未開展培訓(xùn)，扣1.5分。 3

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

7.4 文化建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.4.1 庭院建設(shè)體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化
體現(xiàn)（ ） 體現(xiàn)不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 庭院建設(shè)未體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化，不得分；體現(xiàn)不充分，扣2分。 3
★
7.4.2 門診走廊：
民族醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
民族醫(yī)病名或術(shù)語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）
候診區(qū)
民族醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
民族醫(yī)病名或術(shù)語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）
住院部走廊
民族醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
民族醫(yī)病名或術(shù)語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）
民族藥候藥區(qū)民族醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 不充分（ ） 未宣傳（ ） 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳民族醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用民族醫(yī)病名或民族醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；民族藥侯藥區(qū)未宣傳民族醫(yī)藥相關(guān)知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。 20


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


第八章 “治未病”服務(wù)(55分)
8.1—8.2 “治未病”服務(wù)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.1.1 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容
有（ ）無（ ）
發(fā)展目標
明確（ ） 不明確（ ） 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標不明確，扣1分。 2
8.1.2 開展“治未病”服務(wù)的工作計劃
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。 3
★8.2.1 提供“治未病”服務(wù)的平臺 有（ ） 無（ ）
有明確區(qū)域劃分（ ） 無明確區(qū)域劃分（ ） 無“治未病”服務(wù)提供平臺、或區(qū)域不足4個、或無明確區(qū)域劃分，不得分。 5
健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域
有（ ）無（ ）
健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域
有（ ）無（ ）
健康干預(yù)區(qū)域
有（ ）無（ ）
輔助區(qū)域
有（ ）無（ ）
8.2.2 配備專職醫(yī)護人員人數(shù) （ ）
其中民族醫(yī)藥人員數(shù)（ ） 占( )%
副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師
有（ ）無（ ） 醫(yī)護人員配備不足6人、或民族醫(yī)藥人員<70%、或無副主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。 6
8.2.3 配置健康狀態(tài)信息采集設(shè)備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態(tài)信息管理設(shè)備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險評估設(shè)備 配備（ ）未配備（ ）
健康咨詢與指導(dǎo)教育 配備（ ）未配備（ ）
健康干預(yù)等設(shè)備 配備（ ）未配備（ ） 未配備健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備，每少一項，扣1分。 6
8.2.4 工作制度 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
服務(wù)規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
技術(shù)操作規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ） 無工作制度，扣2分；無服務(wù)規(guī)范，扣2分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；各類制度、規(guī)范不全，每項扣1分。 4



專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

8.3—8.4 “治未病”服務(wù)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.3.1 提供“治未病”服務(wù)
服務(wù) 提供( ) 未提供（ ）
服務(wù)流程 合理（ ） 不合理（ ）
原始材料 提供（ ） 未提供（ ） 未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。 3
8.3.2 健康管理數(shù)據(jù)庫
建立（ ） 未建立（ ）
原始材料
提供（ ） 未提供（ ） 未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 4
8.3.3 健康體檢和評估
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展健康體檢和評估，不得分；健康體檢和評估不到位，扣1分。 3
8.3.4 “治未病”干預(yù)服務(wù)（包括民族醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，民族醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）
提供（ ） 未提供（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未提供民族醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。 3
8.3.5 “治未病”服務(wù)效果評估工作（如健康改善情況、服務(wù)滿意度評價等的資料收集）
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。 5
8.4.1 常用的民族醫(yī)預(yù)防保健技術(shù) 開展（ ）未開展（ ）
開展（ ）項 未開展，不得分；<5項，每少一項，扣1分。 6
8.4.2 技術(shù)規(guī)范
技術(shù)1____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)2___________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)3____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)4_____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)5______________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( ) 每項技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，扣1分。 5


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日





三級民族醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表

第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（3分） 1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 查閱相關(guān)資料。
未體現(xiàn)公益性，不得分。 1
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門指定的社會公益項目。 未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 無制度，扣0.3分；項目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等）不完整，扣0.4分；無保障措施，扣0.3分。 1
★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級民族醫(yī)醫(yī)院基本標準。（2分） 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，不得分。 2


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

二、醫(yī)院服務(wù)（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（8分） 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2開展預(yù)約診療服務(wù)，逐步提高患者預(yù)約就診比例；支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準；為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未開展預(yù)約診療服務(wù)，無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，每項扣0.5分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，扣0.5分；無急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時搶救危重患者并辦理入院手續(xù)，扣0.5分。 3
1.2.1.3醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 實地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.4評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關(guān)資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（3分） ★1.2.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
無檢診、分診制度，或首診負責(zé)制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。 1
1.2.2.2實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。 未實施急診分區(qū)救治，扣0.5分；未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。 查閱相關(guān)資料。 未建立協(xié)調(diào)機制，扣0.5分；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（2分） 1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未公開醫(yī)療價格收費標準，扣0.2分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參�；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未實行“首訴負責(zé)制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分） 實地考查。 不能提供相關(guān)服務(wù)，每項扣0.5分。 1.5
1.2.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。 0.5
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
三、應(yīng)急管理（8分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?分） 查閱相關(guān)資料。 無專門部門負責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關(guān)資料。 應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責(zé)人、科室負責(zé)人和總值班各1人）。 無主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)流程或職責(zé)，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（2分） 1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。 無應(yīng)急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分） 1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能 查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。
無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。 0.5



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四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.4.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合民族醫(yī)藥院校教育和民族醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。（2分） 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 師資不符合要求扣1分；設(shè)備設(shè)施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)教學(xué)實習(xí)工作，扣1分；無支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；
無專門部門和專職人員負責(zé)教學(xué)管理工作，扣0.5分；無相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，無專（兼）職教師，扣0.5分；未承擔(dān)碩士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層民族醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實施方案，并有具體措施予以保障。（1分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，或無培訓(xùn)實施方案，不得分；無資金支持，扣0.5分；無專職人員負責(zé)培訓(xùn)工作，扣0.5分。 1
1.4.4開展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，不得分；未提供培訓(xùn)條件及資金支持，扣0.5分；無專門部門和專人負責(zé)，扣0.5分。 1


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五、科研及其成果推廣（6分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.5.1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。 無鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣1分；無省級以上重點學(xué)科或省級重點實驗室，扣1分。 2
1.5.2承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高民族醫(yī)臨床療效為核心的民族醫(yī)藥科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。（2分） 1.5.2.1承擔(dān)各級各類民族醫(yī)藥科研項目。有省級以上科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未承擔(dān)各級各類民族醫(yī)藥科研項目，不得分；未承擔(dān)省級以上科研項目，扣0.5分；無省級以上科研成果，扣1分；無統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準）。 配套經(jīng)費到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高民族醫(yī)臨床療效上取得成效。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無激勵政策，不得分；醫(yī)院無自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用或引進技術(shù)提高臨床診療水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未依法取得相關(guān)資質(zhì)，不得分；未按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗，扣0.3分。 0．5
1.5.5醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未按要求開展倫理審查，不得分。 0.5
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第二章 患者安全（30分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)�？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關(guān)資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。 3
2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。 無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。
抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 2
2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（6分） ★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。 查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。 未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術(shù)部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。 未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。 查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，扣1分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示“危急值”。 抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分；信息系統(tǒng)不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。 查閱相關(guān)資料。 無報告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護士。 無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2



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第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分）
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。 2
3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會，每少1個，扣0.2分；質(zhì)量管理委員會未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣0.2分。 2
3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）
查閱評審前3年相關(guān)資料。 無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。 4
3.1.4建立專門的質(zhì)量管理部門，負責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無專門的質(zhì)量管理部門，不得分；檢查、評價、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，扣1分。 2
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二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。 發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，扣0.5分；無統(tǒng)一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核無工作記錄，或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例，不得分。 2
3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；未落實分級分類管理，扣1.5分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告，每項技術(shù)扣0.2分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項技術(shù)扣0.2分。 2
3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（3分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無預(yù)警機制和處置預(yù)案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。 2
3.2.4對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（6分）
3.2.4.1制定實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。 3
3.2.4.2對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標準。 查閱近1年相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例，不得分;無資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標準，扣1分。 3




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三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（4分）
3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關(guān)資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。 未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的獨立的檢驗機構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。 實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。 不能提供24小時急診檢驗服務(wù)，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。 1
3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。 1
3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。 查閱相關(guān)資料。 無制度和流程，或無安全記錄，不得分。 1
3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細記錄處理過程。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
實驗室設(shè)施、個人防護、警示標識不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 查閱相關(guān)資料。 無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6實驗室建立微生物菌種、毒株管理規(guī)定，并安排專人管理。 查閱相關(guān)資料。 無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，或無專人管理，每項扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（1分） 查閱相關(guān)資料。 資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負責(zé)結(jié)果解釋工作，扣0.5分。 1
3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分） 查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。 未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評進行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（1分） 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談1名相關(guān)人員并實地考查。 無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正，扣0.5分。 2



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（二）病理質(zhì)量管理（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.3.2.1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（3分） 3.3.2.1.1具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，每項扣0.5分；服務(wù)項目不能滿足臨床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所及必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。 實地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每項扣0.5分；設(shè)備配置不完備，扣1分。 2
3.3.2.2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（3分） 3.3.2.2.1人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。 查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關(guān)人員。 人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。 查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。 人員資質(zhì)不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（2分）
查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等）的落實情況。 無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護不符合規(guī)定，扣1分。 2
3.3.2.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。 查閱相關(guān)資料。 無規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，或無復(fù)查、科內(nèi)會診制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理診斷報告應(yīng)準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。 抽查評審近1年5份病理報告。 對病理診斷報告內(nèi)容與格式無明確規(guī)定，不得分；病理報告內(nèi)容不符合規(guī)范和標準要求，每份扣0.5分；病理診斷報告（疑難病例和特殊標本除外）超過5個工作日發(fā)出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（2分） 查閱相關(guān)資料。 病理檢查質(zhì)量不到位，不得分。常規(guī)病理制片不規(guī)范，扣1分；無質(zhì)控措施和相關(guān)記錄，扣1分。 2
3.3.2.6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會，扣1分，無記錄扣0.5分。 2




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（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（6分） 3.3.3.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項扣1分。 3
3.3.3.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。 查閱本年度人事檔案。 醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 科室無緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。 查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。 無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標和安全、防護性能，并符合有關(guān)標準與要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無定期校正和維護記錄，扣0.5分；設(shè)備運行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未開展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像設(shè)備檢查陽性率符合要求，有統(tǒng)計與分析記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 大型X線設(shè)備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分） 3.3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。 出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。 查閱評審前3年相關(guān)記錄。 未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。 1
3.3.3.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。
（4分） 3.3.3.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受檢者和工作人員防護措施。 實地考查。 無受檢者防護措施，扣0.5分；無工作人員防護措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開展演練，扣1分。 2



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四、其他科室質(zhì)量管理（95分）
（一）手術(shù)治療管理（15分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.1.1實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（2分） 3.4.1.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。 查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。 無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.3分，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.2分。 1
3.4.1.1.2制定手術(shù)醫(yī)師定期能力評價和再授權(quán)制度,并落實。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；無評價及再授權(quán)記錄，扣0.5分。 1
3.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（2分） 3.4.1.2.1制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。 查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。
無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。 1
3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。 無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分） 3.4.1.3.1落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。
應(yīng)簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進行，每份扣0.5分；談話內(nèi)容不完整，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3.3腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（2分） 3.4.1.4.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。 無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。 1
3.4.1.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度及預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（1分） 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（2分） 3.4.1.6.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6.2手術(shù)后標本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。 無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。 1
3.4.1.7成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（3分） 3.4.1.7.1成立科室質(zhì)量管理小組，有明確的質(zhì)量與安全指標，定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。 查閱相關(guān)資料，抽查1個手術(shù)科室。 未成立管理小組，不得分；未制定質(zhì)量安全指標，扣0.5分；未開展定期質(zhì)量評價扣0.5分。 1
3.4.1.7.2有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 無相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評價指標，扣0.5分；未將“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。 2



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（二）麻醉治療管理（15分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。（2分） 3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機制。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權(quán)工作，扣0.5分。 1
3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 人員配備不能滿足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
（2分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.3分。 1
3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估，制訂麻醉計劃。 醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣0.3分。 1
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（1分） 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.3分。 1
3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（2.5分） 3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)規(guī)范，不得分。 0.5
3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.3分。 1
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評定，每份扣0.3分。 1
3.4.2.5設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.1設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機等必需設(shè)備及搶救用藥。 查閱相關(guān)資料、實地考查，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無麻醉后復(fù)蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。 2
3.4.2.5.2制定麻醉后復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程，并落實；患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。 無標準與流程，不得分；未執(zhí)行，每份扣0.5分；無記錄，每份扣0.5分。 2.5
3.4.2.6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無規(guī)范與流程，不得分。 1
3.4.2.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（1分） 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷。 未開展自體輸血，扣0.5分；手術(shù)病例輸血不合理，每例扣0.5分。 1
3.4.2.8成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。（1分） 查閱相關(guān)資料。 未成立管理小組，不得分；無工作記錄，扣0.5分。 1



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（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評價細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.3.1科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。（7分） 3.4.3.1.1.每床使用面積≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個單間。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 每床使用面積不符合要求，扣0.2分，床間距不符合要求，扣0.2分，無單間，扣0.1分。 0.5
3.4.3.1.2有專人負責(zé)設(shè)備維護，設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài)；信息系統(tǒng)能夠及時傳遞檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息。 無專人負責(zé)，扣0.5分；設(shè)備設(shè)施不在備用狀態(tài)，扣0.5分；信息系統(tǒng)不能達到要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.3重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留一張空床以備應(yīng)急使用。 低于1%，不得分；床位使用未達到要求，扣0.3分。 0.5
3.4.3.1.4醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1，護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 醫(yī)師人數(shù)不達標，扣0.5分；護理人員不達標，扣0.5分。 1
3.4.3.1.5科主任具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 科主任任職資格不符合要求，扣0.5分；護士長任職資格不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.6醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。 抽查醫(yī)師及護士各2人。 醫(yī)護人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣1分。 3
3.4.3.2制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定；有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。 查閱相關(guān)資料。 無規(guī)章制度，不得分；無崗位職責(zé)，扣0.5分；無相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，扣0.5分；無抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定，扣0.3分；無儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程，扣0.3分。 1
3.4.3.2.2有收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%。 查閱相關(guān)資料,抽查上年度5份歸檔病歷。 無標準及流程，不得分；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準不相符，每份扣0.5分。 2
3.4.3.2.3對入住患者實行疾病嚴重程度評估，疾病嚴重程度評估率100%。 抽查5份運行病歷或歸檔病歷。 未實行疾病嚴重程度評估，每份扣0.5分。 2
3.4.3.3對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(zé)。
（3分） 3.4.3.3.1制定醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序;醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗；護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無相關(guān)制度與程序，不得分；醫(yī)護人員未進行培訓(xùn)及考核，扣0.5分；未實行高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)、評估和再授權(quán)管理，扣0.5分；護理員、保潔員未經(jīng)過培訓(xùn)及考核，扣0.5分。 1
3.4.3.3.2有多學(xué)科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供�？圃\療支持。 查閱上年度相關(guān)資料。 無多學(xué)科協(xié)作與支持機制，不得分；無多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄，扣0.5分。 1
3.4.3.3.3患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(zé)。 抽查3份運行病歷。 不符合要求，每份扣0.5分。 1
3.4.3.4制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（3分） 3.4.3.4.1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。 查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)護人員。
醫(yī)護人員手衛(wèi)生不符合要求，每人扣0.5分；無相應(yīng)設(shè)備，扣0.3分；無消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時間等消毒劑管理規(guī)定，扣0.5分；無醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，扣0.5分。 1
3.4.3.4.2制定預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，有對醫(yī)院感染管理定期分析、評價。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)制度及措施，不得分；未進行分析、評價，扣0.5分。 1
3.4.3.4.3落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。 抽查上年度5份歸檔病歷。 抗菌藥物使用不符合相關(guān)規(guī)定，每份扣0.5分。 1
3.4.3.5成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（2分） 3.4.3.5.1有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 無質(zhì)量與安全管理小組，不得分；無工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄，每項扣0.5分。 1
3.4.3.5.2制定明確的質(zhì)量與安全指標（如：非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進。 無明確的質(zhì)量與安全指標，不得分；無定期檢查、分析記錄，扣0.5分；未體現(xiàn)持續(xù)改進，扣0.5分。 1


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（四）感染性疾病管理(10分)
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.4.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（1分） 查閱相關(guān)資料。
無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣0.5分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣0.5分。 1
3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。（3分） 3.4.4.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未獨立設(shè)置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室，每項扣0.5分。 1
3.4.4.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點傳染病防治專家組。 查閱相關(guān)資料。 科主任不具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護士長不具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，每人扣0.5分；未進行崗前培訓(xùn)，不得分；無考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，，扣0.5分。 1.5
3.4.4.2.3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責(zé)制，及時報告疫情。 實地考查。 未落實門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負責(zé)制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.4.3根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
（3分） 3.4.4.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施。 實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.4.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 實地考查。 無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項扣1分。 2
3.4.4.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（2分）
查閱評審前3年相關(guān)資料。
無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報，不得分；未落實傳染病報告責(zé)任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。 2
3.4.4.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（1分） 3.4.4.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 查閱近1年相關(guān)資料。
未定期開展培訓(xùn)，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。 未開展，不得分。 0.5



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（五）輸血管理與持續(xù)改進（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評價細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.5.1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓(xùn)。
（1分） 3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則，內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。對醫(yī)務(wù)人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。
無相關(guān)制度和實施細則，不得分，內(nèi)容未涵蓋全過程，扣0.2分；對醫(yī)務(wù)人員未進行相關(guān)培訓(xùn)，不得分；醫(yī)務(wù)人員對輸血的相關(guān)制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.5.1.2制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃及臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價和公示制度。 查閱評審前1年相關(guān)資料。 無用血計劃，扣0.2分；無分級管理制度，扣0.2分；未定期進行用血評價及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（2分） 3.4.5.2.1設(shè)立獨立建制的輸血科，人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合相關(guān)規(guī)定要求。 實地考查。 無獨立建制的輸血科，扣0.5分；人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備不符合規(guī)定要求，每項扣0.5分。 1
3.4.5.2.2具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無臨床用血儲備計劃，扣0.2分；未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無血液庫存量管理要求，扣0.2分；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2.3無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 抽查5份運行或歸檔輸血病歷。 有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 0.5
3.4.5.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。（4分） 3.4.5.3.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次），開展臨床用血評價。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未定期進行培訓(xùn)，不得分；醫(yī)院未將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定，扣0.3分。 1
3.4.5.3.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。 抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。 未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，每份扣0.3分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.3分。 1
3.4.5.3.3制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。 無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)院無輸血指征綜合評估的指標，扣0.5分；無用血后效果評價管理要求，扣0.3分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.5.3.4積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自體輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度，并落實。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無自體輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度，不得分；無相關(guān)設(shè)備，扣0.5分；上年度未開展自體輸血，扣0.5分。 1
3.4.5.4開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分） 3.4.5.4.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無制度，不得分；使用血液存放環(huán)境不符合規(guī)定，每項扣0.2分；無冰箱存放標識、無冰箱溫度、定期消毒、細菌監(jiān)測、血液保存期等監(jiān)測記錄，無血袋、一次性輸血耗材無害化處理記錄，每項扣0.2分。 1
3.4.5.4.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.5.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實。 查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。 無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案，不得分；無關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施，扣0.5分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.5.4.4制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無方案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣0.5分；無識別輸血不良反應(yīng)標準和應(yīng)急措施，扣0.5分。 1
3.4.5.5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（2分） 3.4.5.5.1制定輸血申請審核登記和用血報批等級制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。 查閱評審前1年相關(guān)資料。 無相關(guān)制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續(xù)，扣0.2分。 0.5
3.4.5.5.2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無輸血管理信息系統(tǒng)或血液庫存管理制度，不得分；血液的出入庫記錄完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期內(nèi)使用率＜100%，扣0.3分；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄不完整，扣0.3分；血液貯存、運輸不符合國家有關(guān)冷鏈控制的標準和要求，扣0.3分。 1
3.4.5.5.3制定輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。 查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。 無制度及流程，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.5.6.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。 查閱相關(guān)資料 無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物），每項扣0.3分。 1
3.4.5.6.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，扣0.5分；對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，未采取糾正措施，每項扣0.2分。 1


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


（六）醫(yī)院感染管理(20分)
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.6.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.6.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 查閱相關(guān)資料。
未設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，扣0.5分；感染管理部門負責(zé)人不具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.5分。 1
3.4.6.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。 查閱相關(guān)資料。
無相關(guān)規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進措施，扣1分。 2
3.4.6.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（0.5分） 查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。 未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識，每人扣0.3分。 0.5
3.4.6.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（4.5分） 3.4.6.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 查閱相關(guān)資料。 專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，扣0.5分；無監(jiān)測記錄與分析報告，扣0.5分。 2
3.4.6.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況未進行風(fēng)險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實施，每處扣0.5分。 1.5
3.4.6.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。 1
3.4.6.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）
查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 無手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。 2
3.4.6.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（3分） ★3.4.6.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。
無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進，扣0.5分。 1
3.4.6.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 查閱評審前3年相關(guān)資料。
無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常見分離細菌菌株及其藥敏情況，扣0.5分。 1
3.4.6.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未開展培訓(xùn)，不得分。 1
3.4.6.6應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（2分） 3.4.6.6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 查閱相關(guān)資料。 無管理組織與制度，不得分。 1
3.4.6.6.2建立細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名重點部門（ICU、急診、呼吸科等）醫(yī)師。 無監(jiān)測及預(yù)警機制，或無干預(yù)措施，不得分；醫(yī)師對科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析，扣0.5分。 1
3.4.6.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（3分） 3.4.6.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，每項扣0.5分；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣0.5分。 1
3.4.6.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項扣0.5分。 1
3.4.6.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。 查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。 無操作規(guī)范與標準，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告，每項扣0.5分。 1
3.4.6.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（2分） 3.4.6.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進診療流程等建議。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣0.5分；未提出改進建議，扣0.5分。 1
3.4.6.8.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 查閱近1年相關(guān)資料。 未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。 1


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五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.5.1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。（3分） 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。 未設(shè)置病案科（室），不得分；無具備專門資質(zhì)的人員負責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣1分。 3
3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分） 3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 2
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。 無姓名索引系統(tǒng)，扣1分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1
3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（7分） 3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標；新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。 2
3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 無病歷質(zhì)量控制與評價組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 主管部門未定期督導(dǎo)檢查，扣1分；未定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，扣1分. 2


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第四章 藥事管理（30分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分） 4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。 無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。 2
4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。 無管理制度，不得分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行三級管理和“五專”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實。 查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。 無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的藥品信息管理系統(tǒng)，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行，能為處方審核提供技術(shù)支持。 實地考查。 無監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運行，扣0.5分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)，扣0.5分。 1
4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（7分） 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 1
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預(yù)，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（10分） ★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 查閱相關(guān)資料。 組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。 3
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。 未納入考核指標，不得分。 1
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。 查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。 1
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關(guān)資料。 每超過5個百分點，每項指標扣0.5分。 3
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱相關(guān)資料。 無抗菌藥物采購目錄或目錄未備案，或無目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序，不得分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。（4分） 4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 無藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分；無藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。 3
4.4.2有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急預(yù)案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。 1


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

第五章 護理質(zhì)量管理（30分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護理措施。
（5分） 5.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責(zé)明確并實行考核。 查閱相關(guān)資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。 查閱相關(guān)資料。
無逐步建立護理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1
5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責(zé)，護理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名護士。 未實施分級管理或無崗位職責(zé)，不得分;護士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
5.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。（5分） 5.2.1有護理單元護理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無配置原則，或每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)＞8人，不得分；護理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 查閱上年度相關(guān)資料。 無各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無執(zhí)行方案，不得分。 1
5.2.3對護理人力資源實行人力調(diào)配，有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備，有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案，落實到位。 查閱上年度相關(guān)資料。 無人員儲備，扣1分;無實施方案，扣1分;統(tǒng)一調(diào)配不到位，扣1分。 2
5.3根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。（7分） 5.3.1制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。 查閱相關(guān)資料，并考核2名護士。 無分級護理制度,不得分；不掌握分級護理內(nèi)容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。 未進行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4實行責(zé)任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（9分） ★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。 查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。 無規(guī)劃目標及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得分；措施未落實，每項扣1分。 2
5.4.2優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。 查閱相關(guān)材料，并實地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核3名護士。 無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關(guān)的知識，未結(jié)合患者實際情況實施護理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者護理常規(guī)，護理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，并查看1名危重患者護理情況。 無常規(guī),不得分；護理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護士掌握基本護理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。 現(xiàn)場考核2名護士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。（4分） 5.5.1建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考查。 無制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，不得分；未進行考核，扣0.5分；記錄不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手術(shù)室護士與手術(shù)間之比達到3∶1。 查閱本年度人事檔案。 手術(shù)室護士與手術(shù)間之比未達到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4護理部有對特殊護理單元監(jiān)測改進效果的記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無記錄，不得分；記錄不完整，扣0.5分。 1



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第六章 醫(yī)院管理（30分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動。
（5分）
6.1.1依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)年度校驗。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時完成變更登記，或?qū)嶋H提供服務(wù)的診療項目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度校驗，不得分。 1
★6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 查閱相關(guān)資料。 未根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度，或評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件或一級主責(zé)以上醫(yī)療事故，不得分。 2
★6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進行現(xiàn)場核準。 未制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，不得分;衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分；實習(xí)生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料不完整，扣1分。 2
6.2加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（5分） 6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標，并制定長期規(guī)劃和年度工作計劃。 查閱評審前3年相關(guān)資料，抽查計劃中2項措施的落實情況。 未制定規(guī)劃和年度工作計劃，不得分；措施未落實，每項扣0.5分。 1
6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 查閱相關(guān)資料。 未成立領(lǐng)導(dǎo)小組，扣0.3分；領(lǐng)導(dǎo)小組未定期召開信息化建設(shè)會議，扣0.3分；無信息管理專職機構(gòu)或?qū)Ｈ素撠?zé)，扣0.3分；未制定相關(guān)管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調(diào)機制，扣0.3分。 1
6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標準和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求。有臨床信息系統(tǒng)（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺。按要求使用相關(guān)財務(wù)軟件，實現(xiàn)會計電算化。 實地考查。
信息化建設(shè)不符合標準和規(guī)范，扣1分；無醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、或無醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)以及相關(guān)子系統(tǒng)、或無臨床信息系統(tǒng)（CIS），扣0.5分；未建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺，扣1分；未實現(xiàn)會計電算化，扣0.5分。 2
6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。加強信息系統(tǒng)運行維護。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，扣0.3分；未實行權(quán)限分級管理，扣0.3分；無安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護制度措施未落實，扣0.3分；無信息系統(tǒng)運行維護相關(guān)記錄，扣0.3分。 1
6.3加強財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。（7分） 6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。 查閱相關(guān)資料。 未建立決策機制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責(zé)任追究制度，扣1分。 2
6.3.2實行成本核算，降低運行成本。 查閱上年度相關(guān)資料。 未制定成本核算制度、實施方案和流程，不得分；未設(shè)置專職成本核算員，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未建立價格公示制度，扣1分；價格公示未及時更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范，扣0.5分；無價格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無收費投訴記錄，扣0.5分。 1.5
6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。 查閱上年度相關(guān)資料，抽查藥品和高值耗材招標采購的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無主管部門對招標采購進行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中華人民共和國預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。 查閱上年度相關(guān)資料。 無醫(yī)院預(yù)算管理制度，不得分；無預(yù)算制度執(zhí)行情況監(jiān)管記錄，扣0.3分；無預(yù)算執(zhí)行情況分析報告，扣0.3分。 1
6.3.6 醫(yī)院制定財務(wù)人員培養(yǎng)計劃，按照規(guī)定設(shè)立總會計師。 查閱相關(guān)資料。 無財務(wù)人員培養(yǎng)計劃，不得分；未按照規(guī)定設(shè)立總會計師，扣0.3分。 0.5
6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（7分） 6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、資產(chǎn)處置制度與措施。 查閱相關(guān)資料，抽查2份評審周期內(nèi)50萬元以上大型設(shè)備購置計劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；抽查2個重點科室重點設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。 未成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，扣1分；未制定相關(guān)工作制度與崗位職責(zé)，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設(shè)備相關(guān)資料不符合要求，每項扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 查閱相關(guān)資料，抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料。 未制定醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；無大型設(shè)備單機成本核算資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。 查閱相關(guān)資料。 未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對醫(yī)學(xué)裝備實行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。 實地考查。 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備未保持在待用狀態(tài)，或無急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。 2
6.4.5加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關(guān)不良事件監(jiān)測與報告制度與程序，扣0.5分；無監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。 1
6.5實行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價。（6分）
6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 “三重一大”事項未經(jīng)集體討論、集體決策，不得分；未按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會及患者公開信息。 查閱上年度相關(guān)資料，并實地考查。
未制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。 查閱上年度相關(guān)資料，并實地考查。 未開展院務(wù)公開工作，不得分；院務(wù)公開內(nèi)容不符合要求，扣0.5分；無院務(wù)公開投訴信箱，扣0.5分。 1
6.5.4動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 查閱上年度相關(guān)資料。 無職工參與院務(wù)公開，不得分；無院務(wù)公開的相關(guān)記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領(lǐng)導(dǎo)的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未制定患者滿意度期測評指標體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會評價活動結(jié)果進行分析和反饋，或無改進措施，扣0.5分。 1


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