國家醫(yī)療保障局

國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》的通知


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：
為全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，按照《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，全面總結(jié)2022-2024年按病種支付方式改革三年行動計劃有效做法，做好改革任務銜接，持續(xù)推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效，國家醫(yī)療保障局制定了《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真落實，確保工作取得實效。

國家醫(yī)療保障局

2025年8月11日


醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法

第一章總則

第一條以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，深入貫徹落實《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，為推進按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范按病種付費管理，建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機制，賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，制定本辦法。
第二條本辦法適用于醫(yī)保部門以按病種付費方式與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用的管理。本辦法提到的按病種付費包括按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費兩種形式。
第三條國家醫(yī)保局統(tǒng)籌推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，制定政策文件，明確改革方案和技術(shù)標準，指導全國層面改革工作。省級醫(yī)保部門對推動支付方式改革負主體責任，按照國家要求落實省域內(nèi)按病種付費管理職責，指導統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門支付方式改革工作，逐步實現(xiàn)省域內(nèi)病種付費政策、技術(shù)標準和服務管理統(tǒng)一。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門負責具體工作落實，加強與相關(guān)部門、醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，細化實施辦法和管理措施，有序推進改革落地。
第二章總額預算管理
第四條醫(yī)保部門按照《中華人民共和國預算法》《中華人民共和國預算法實施條例》《社會保險基金財務制度》等法律法規(guī)和政策要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制年度基金支出預算，支出預算調(diào)整保持在一定合理范圍內(nèi)，確保醫(yī)�；�金可持續(xù)。
第五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門在基金支出預算的基礎(chǔ)上，應充分考慮當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)�；�金運行情況、人民健康需求等因素，合理確定按病種付費總額。
第六條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要嚴格收支預算執(zhí)行。特殊情況需調(diào)整按病種付費總額的，可根據(jù)基金實際收入、就醫(yī)人數(shù)變化、待遇政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按規(guī)定程序執(zhí)行，要確保醫(yī)�；�金使用效益，維護醫(yī)療機構(gòu)和參保人員合法權(quán)益。
第三章病種分組
第七條國家醫(yī)保局負責制定和調(diào)整國家版病種分組方案。根據(jù)醫(yī)保管理要求和醫(yī)療服務實際需要，收集匯總醫(yī)療機構(gòu)反映的意見建議，以醫(yī)保結(jié)算真實數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過臨床論證和數(shù)據(jù)驗證，征求相關(guān)部門意見后，形成病種分組方案。
省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門做好病種分組方案落地，在堅持DRG核心分組與國家一致，DIP病種成組規(guī)則與國家一致的前提下，按照國家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實際形成本地DRG細分組和DIP病種庫，也可直接使用國家版分組。有條件的省份可逐步實現(xiàn)病種分組省內(nèi)統(tǒng)一。
第八條DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細分組。主要診斷大類根據(jù)解剖部位和疾病性質(zhì)確定，核心分組主要通過臨床論證進行調(diào)整，可由相關(guān)學（協(xié)）會開展行業(yè)論證，也可開展多學科聯(lián)合論證。細分組是對同一個核心分組內(nèi)的病例按照病情嚴重程度、疾病個體差異等進一步細分。
DIP病種庫包括核心病種和綜合病種。通過設(shè)置病例數(shù)臨界值區(qū)分核心病種與綜合病種，病例數(shù)達到臨界值以上的病種組合歸入核心病種，作為DIP結(jié)算的主要付費單元。病例數(shù)臨界值基于國家技術(shù)規(guī)范，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況確定。
第九條國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺采集醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)療費用明細等相關(guān)數(shù)據(jù)，按照一定質(zhì)控規(guī)則對數(shù)據(jù)進行清洗、處理，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，作為分組基礎(chǔ)。
第十條各級醫(yī)保部門建立常態(tài)化意見收集反饋機制，按照屬地化管理原則，分級分類做好按病種付費意見收集反饋和匯總上報工作。定點醫(yī)療機構(gòu)建立本單位的意見收集機制，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門定期提交醫(yī)療機構(gòu)意見建議。各地可拓展意見收集渠道和方式，通過線上線下多種形式收集醫(yī)療機構(gòu)、一線醫(yī)務人員對支付政策、技術(shù)規(guī)范、分組方案、信息化建設(shè)、編碼標準等方面的意見建議，各級醫(yī)保部門按規(guī)定做好反饋。
第十一條國家建立病種分組方案動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素，進行定期調(diào)整。原則上每兩年調(diào)整一次病種分組，并在當年7月底前發(fā)布。國家版病種分組方案調(diào)整后，省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合實際，及時調(diào)整本地分組。必要情況下，可適時調(diào)整。
第十二條DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點調(diào)整核心分組和細分組。DIP病種庫調(diào)整，重點包括核心病種和綜合病種。
第十三條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合實際，研究制定適合本地基層醫(yī)療機構(gòu)開展的基層病種，實現(xiàn)“同病同質(zhì)同付”。有條件的省份可探索統(tǒng)一全省基層病種。
第四章核心要素
第十四條完善DRG/DIP病種權(quán)重（分值，以下統(tǒng)稱權(quán)重）、費率（點值，以下統(tǒng)稱費率）、調(diào)整系數(shù)等核心要素管理和動態(tài)調(diào)整機制，促使病種付費標準能更加體現(xiàn)醫(yī)療資源消耗，提高醫(yī)保基金使用效能。
第十五條病種權(quán)重以當?shù)貧v史住院費用為基礎(chǔ)，通過該病種組合中所有病例與本地全部病例的平均住院費用的比值確定。
各地可根據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)、疾病診治難易程度、醫(yī)保政策目標、臨床學科發(fā)展等，通過專家論證、談判協(xié)商等適當調(diào)整病種權(quán)重。權(quán)重調(diào)整時，原則上保持總權(quán)重不變，以病種為單位進行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整。逐步探索省域內(nèi)病種權(quán)重統(tǒng)一，引導醫(yī)療資源合理配置。
第十六條各地可根據(jù)病種付費運行實際情況和醫(yī)�；�金承受能力，選擇費率確定方式。
（一）固定費率法，依據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算并預測，事先確定費率，原則上在一個清算周期內(nèi)保持固定不變。
（二）浮動費率法，年初按照上一年度費率等因素確定初始費率，依據(jù)當年實際運行總費用及總權(quán)重，年度清算時確定最終費率。
（三）彈性費率法，依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合總額預算、醫(yī)療機構(gòu)收治患者的疾病嚴重程度、病種資源消耗及醫(yī)生勞動價值等因素因地制宜實行固定費率和浮動費率相結(jié)合的方法。
第十七條病種支付標準原則上為相應病種權(quán)重、費率的乘積。統(tǒng)籌地區(qū)可針對不同醫(yī)療機構(gòu)特點，確定相應調(diào)整系數(shù)。
第十八條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門建立談判協(xié)商機制，以客觀費用、基金支出為基礎(chǔ)，實際病種數(shù)據(jù)為依據(jù)，與醫(yī)療機構(gòu)代表就病種付費總額、分組、權(quán)重、費率等內(nèi)容進行充分溝通，協(xié)商一致。
第五章特例單議
第十九條醫(yī)保部門建立特例單議機制，完善相關(guān)制度，規(guī)范特例單議標準、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法等，結(jié)合國家支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展有關(guān)政策要求，支持醫(yī)療機構(gòu)收治復雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)。
第二十條申報特例單議的病例包括但不限于因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等，不適合應用病種支付標準的病例。特例單議病例數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。
第二十一條醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)申報條件，自主申報特例單議病例，特例單議數(shù)量應符合國家和地方相關(guān)規(guī)定。醫(yī)保部門應暢通特例單議受理渠道，完善工作制度，優(yōu)化工作流程，簡化上報材料，提升評審效率，可同步開展線上、線下受理及評審，改善申報體驗。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理，減輕申報特例單議工作負擔。
第二十二條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責組織特例單議病例評審，一般按月或季度開展。評審可采取智能評審和專家評審相結(jié)合的方式，也可探索線上線下評審、醫(yī)療機構(gòu)交叉評審等方式進行。醫(yī)保部門根據(jù)評審意見，作出特例單議評審通過或不予通過的結(jié)果判定，并及時告知申請醫(yī)療機構(gòu)。有條件的地方可縮短評審周期，提高工作效率。
第二十三條對評審通過的病例，可按項目付費或調(diào)整該病例支付標準等方式予以合理支付。對評審不通過的病例，仍按病種規(guī)定付費。
第二十四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向醫(yī)療機構(gòu)或社會公開特例單議申報及評審情況，接受監(jiān)督。公開的內(nèi)容主要包括各醫(yī)療機構(gòu)申報特例單議的數(shù)量、審核通過數(shù)量、占按病種出院病例比例、醫(yī)保基金支付、占醫(yī)�；�金支出比例等情況。
第六章結(jié)算清算
第二十五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照協(xié)議規(guī)定，嚴格做好基金預付、結(jié)算、清算等工作，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。對醫(yī)療機構(gòu)申報的相關(guān)費用，嚴格按規(guī)定審核、核查，確�；�金使用規(guī)范。
第二十六條各地應按規(guī)定做好基金預付，結(jié)合實際進一步完善預付金管理，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余和醫(yī)�；�金運行風險等級等因素確定是否進行預付以及預付金規(guī)模等，預付規(guī)模應在1個月左右。
第二十七條各地要推動月度按病種實際結(jié)算，并落實基金結(jié)算改革要求，推進醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，采取多種措施縮短結(jié)算周期，減輕醫(yī)藥機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。
第二十八條各地應不斷提升醫(yī)保基金清算效率，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核，充分利用考核結(jié)果，做實按病種付費清算工作。上年度清算完成后一個月左右，做好數(shù)據(jù)發(fā)布工作，提高醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保基金清算結(jié)果的知曉度。
第二十九條發(fā)揮醫(yī)保支付引導作用，醫(yī)療機構(gòu)通過規(guī)范服務行為、主動控制成本獲得的病種結(jié)余資金，可作為業(yè)務性收入。同時，做好醫(yī)保結(jié)余留用政策與集中帶量采購等銜接，形成政策合力。
第三十條省級醫(yī)保部門按規(guī)定公開醫(yī)�；�金收支數(shù)據(jù)，指導省域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)做好數(shù)據(jù)公布。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門負責建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，定期向醫(yī)療機構(gòu)公布基金收支、按病種付費、結(jié)算清算等情況。
第七章配套措施
第三十一條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實履行按病種付費經(jīng)辦管理職責，將按病種付費相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，細化具體措施，壓實協(xié)議主體履約責任。
第三十二條做好醫(yī)保支付政策宣傳解讀，加強對醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)的按病種付費相關(guān)知識培訓，將按病種付費技術(shù)培訓作為年度工作納入常態(tài)化管理，規(guī)范培訓內(nèi)容，創(chuàng)新培訓形式，切實提高相關(guān)工作人員業(yè)務能力。
第三十三條醫(yī)保部門應加強對按病種付費管理運行成效的監(jiān)測評估，從醫(yī)�？沙掷m(xù)、醫(yī)療增效能、群眾得實惠等不同維度進行綜合評價，客觀全面反映改革成效，及時總結(jié)發(fā)現(xiàn)問題，為醫(yī)保支付政策調(diào)整提供依據(jù)。國家層面完善按病種付費可視化監(jiān)測，推動實現(xiàn)病種結(jié)算結(jié)果可比較可分析。
第三十四條加強按病種付費智能審核和監(jiān)控。根據(jù)按病種付費特點，完善智能監(jiān)管規(guī)則，推進事前提醒接入和應用，重點對分解住院、高編高套、轉(zhuǎn)嫁住院費用等造成醫(yī)保基金損失的行為進行監(jiān)管。創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強大數(shù)據(jù)篩查分析，推動線上智能監(jiān)管與線下專項檢查、飛行檢查相結(jié)合，加大欺詐騙保打擊力度。
第三十五條加強支付方式改革與醫(yī)保標準化工作、醫(yī)療服務價格、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、醫(yī)保待遇政策、商業(yè)健康保險等工作協(xié)同。加強按病種付費等多元復合式醫(yī)保支付方式與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系能力建設(shè)、分級診療等醫(yī)藥衛(wèi)生體制重點改革的協(xié)調(diào)聯(lián)動。
第三十六條醫(yī)保部門指導醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議約定上傳包括醫(yī)保結(jié)算清單等全量數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)全面、準確、及時，加強清單質(zhì)控和數(shù)據(jù)治理，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，為按病種付費提供可靠依據(jù)。加強重要數(shù)據(jù)和敏感字段保護，強化數(shù)據(jù)安全。
第三十七條國家和省級醫(yī)保部門應加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)優(yōu)化完善，滿足統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按病種付費業(yè)務需要，為醫(yī)保支付管理提供數(shù)據(jù)和平臺支撐。地方版DRG細分組和DIP病種庫要通過支付方式管理子系統(tǒng)上傳到國家端，實現(xiàn)地方分組方案、入組結(jié)果、支付標準等可查詢。
第八章附則
第三十八條醫(yī)保部門要積極探索長期住院、門診、中醫(yī)優(yōu)勢病種等支付方式改革，形成以按病種付費為主的多元復合醫(yī)保支付新格局。有序推進省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)納入按病種付費范圍。
第三十九條按病種付費適用于基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助等。異地就醫(yī)住院費用按病種付費管理參照本辦法執(zhí)行。本辦法由國家醫(yī)療保障局負責解釋，自下發(fā)之日起施行。