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  • 煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

    1. 【頒布時(shí)間】2017-11-1
    2. 【標(biāo)題】煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
    3. 【發(fā)文號(hào)】令2017年第138號(hào)
    4. 【失效時(shí)間】
    5. 【頒布單位】山東省煙臺(tái)市人民政府
    6. 【法規(guī)來源】http://www.yantai.gov.cn/art/2017/11/13/art_5825_174.html

    7. 【法規(guī)全文】

     

    煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

    煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

    山東省煙臺(tái)市人民政府


    煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法


    《煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《煙臺(tái)市居民基本醫(yī)
    療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)2017 年10 月23 日市政府第12 次常務(wù)會(huì)
    議研究通過,現(xiàn)予公布,自2018 年1 月1 日起施行。繼續(xù)執(zhí)行
    《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(煙臺(tái)市人民政
    府令第123 號(hào)),有效期至2020 年12 月31 日。
    市 長(zhǎng)
    2017 年11 月1 日
    煙臺(tái)市人民政府令
    — 2 —
    煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
    第一章 總 則
    第一條 為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,增強(qiáng)醫(yī)
    療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力,提高醫(yī)療保障水平,維護(hù)職工合法權(quán)益,
    根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工
    基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44 號(hào))和《山東省建
    立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》(魯政發(fā)〔1999〕94 號(hào))
    等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
    第二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,并堅(jiān)持以下原則:
    (一)醫(yī)療保險(xiǎn)水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力
    相適應(yīng);
    (二)基金按“以收定支,收支平衡,略有結(jié)余”籌集使用;
    (三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合;
    (四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),退
    休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
    (五)本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位及其職工均要參加基本
    醫(yī)療保險(xiǎn);
    (六)全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)
    一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。
    第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)
    體、民辦非企業(yè)單位及其職工(含建國(guó)前老工人),城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)
    — 3 —
    濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員,均應(yīng)參加職工基本醫(yī)
    療保險(xiǎn)。
    第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍包括住院醫(yī)療費(fèi)用、慢
    性病門診醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人賬戶金。
    第五條 市人力資源社會(huì)保障行政部門是我市社會(huì)保險(xiǎn)行
    政部門,主管全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各縣市區(qū)人力資源社
    會(huì)保障行政部門應(yīng)繼續(xù)做好本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、待遇支
    付等工作。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)等
    部門應(yīng)按照各自職能,協(xié)同人力資源社會(huì)保障行政部門做好本辦
    法的組織實(shí)施工作。
    第二章 基金征繳
    第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按月繳納。用人單位應(yīng)按本單
    位在職職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),在職職工按本
    人工資總額的2%繳納。市人力資源社會(huì)保障部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)
    展、基金收支狀況及上級(jí)政策調(diào)整等情況,適時(shí)調(diào)整繳費(fèi)比例。
    基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行集中、統(tǒng)一征繳。
    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金構(gòu)成。用人單
    位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)35%左右劃入個(gè)人賬戶基金,其余部分
    劃入統(tǒng)籌基金;劃入個(gè)人賬戶基金的比例,可根據(jù)基金的收支情
    況適時(shí)調(diào)整。職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶基
    金。靈活就業(yè)人員只需繳納劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金部分的醫(yī)
    療保險(xiǎn)費(fèi),不建立個(gè)人賬戶。
    — 4 —
    第七條 破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》及
    有關(guān)規(guī)定,優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并按煙臺(tái)市上年度
    離休人員(含建國(guó)前參加革命工作的老工人,下同)、一至六級(jí)
    革命傷殘軍人、退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均支付額,一次性向醫(yī)
    療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10 年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);關(guān)閉、注銷的企
    業(yè)也應(yīng)按照上述辦法為離休人員、一至六級(jí)革命傷殘軍人一次性
    繳納10 年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),專項(xiàng)用于保障上述人員的基本醫(yī)
    療保險(xiǎn)待遇。
    第八條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳
    費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)男不滿25 年、女不滿20 年的退休后
    不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大額救助;本人自愿,可在退休時(shí)按
    本人工資9%的比例一次性補(bǔ)齊男25 年、女20 年的基本醫(yī)療保
    險(xiǎn)費(fèi),補(bǔ)繳的年限不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶金;退休時(shí),無當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)
    的,以上年度全省在崗職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。
    第三章 統(tǒng)籌基金的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)
    第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍包括住院醫(yī)療費(fèi)
    用、慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用等。統(tǒng)籌基金支付范圍應(yīng)該符合
    國(guó)家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄
    范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定。
    第十條 新參保及中斷繳費(fèi)一年以上重新參保的職工依法參
    加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)滿6 個(gè)月(不含補(bǔ)繳年限)的,按規(guī)
    定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;連續(xù)繳費(fèi)不滿6 個(gè)月的,不享受基本
    — 5 —
    醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)不滿一年的,重新參保繳費(fèi)后按規(guī)定享
    受待遇。中斷繳費(fèi)人員繳費(fèi)中斷期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
    第十一條 在職職工在一個(gè)醫(yī)療年度(自然年度)內(nèi),因病
    每次住院的醫(yī)療費(fèi)用(不含不予從統(tǒng)籌基金中支付的費(fèi)用),在
    起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,根據(jù)醫(yī)院級(jí)別實(shí)行分段累進(jìn)制報(bào)銷:一級(jí)
    醫(yī)院,起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分按90%支付;二級(jí)醫(yī)
    院,起付標(biāo)準(zhǔn)至10000 元(含)的部分按85%支付、10000 元以
    上至最高支付限額的部分按90%支付;三級(jí)醫(yī)院,起付標(biāo)準(zhǔn)至
    5000 元(含)的部分按80%支付、5000 元至10000 元(含)的
    部分按85%支付、10000 元以上至最高支付限額的部分按90%支
    付。退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高5%。
    第十二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)
    為:一級(jí)醫(yī)院200 元,二級(jí)醫(yī)院500 元,三級(jí)醫(yī)院800 元;惡性
    腫瘤患者,在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)多次因放、化療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,
    只扣一次起付線。建立分級(jí)診療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診管理制度,對(duì)符合雙
    向轉(zhuǎn)診規(guī)定的住院參保職工,可以連續(xù)計(jì)算起付線,具體辦法由
    衛(wèi)生計(jì)生部門會(huì)同人力資源社會(huì)保障部門另行制定。
    第十三條 建立職工慢性病門診保障制度。門診慢性病分為
    甲類慢性病和乙類慢性病。
    甲類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基
    金按85%支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門診血液透
    析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A 的費(fèi)用在上述
    基礎(chǔ)上再提高十個(gè)百分點(diǎn)。
    — 6 —
    乙類慢性病門診實(shí)行起付線和限額管理。乙類慢性病起付線
    標(biāo)準(zhǔn):300 元。乙類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用,
    在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分按80%支付,一個(gè)醫(yī)療年度(或有效期)
    內(nèi)不能超過慢性病最高支付限額。
    參保人員可同時(shí)認(rèn)定兩種乙類慢性病,并按最先認(rèn)定的雙病
    種管理,每個(gè)病種單獨(dú)計(jì)算起付線。
    慢性病病種的認(rèn)定管理、最高支付限額將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支
    狀況由人力資源社會(huì)保障部門適時(shí)調(diào)整。慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則
    及程序,由市人力資源社會(huì)保障行政部門另行制定。
    第十四條 在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)
    用、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用不能超過最高支付限額。統(tǒng)籌基金的最
    高支付限額為25 萬元。
    根據(jù)職工工資水平和統(tǒng)籌基金的收支狀況,統(tǒng)籌基金的起付
    標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額由市人力資源社會(huì)保障行政部門適時(shí)調(diào)整。
    第十五條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍:
    (一)除已在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)即時(shí)結(jié)算的外,異地醫(yī)療費(fèi)用無
    原始收費(fèi)票據(jù)的;
    (二)住院期間違規(guī)發(fā)生的門診費(fèi)用;
    (三)未在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
    (四)國(guó)家、省規(guī)定的其他情況。
    第四章 個(gè)人賬戶金的劃入和管理
    第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個(gè)人賬戶,每
    — 7 —
    月按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將每名參保人員的個(gè)人賬戶金劃入個(gè)人賬戶。
    第十七條 個(gè)人賬戶金按照“效率優(yōu)先、兼顧公平、適當(dāng)照
    顧老年人”原則,暫按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入:
    35 周歲以下(不含35 周歲)在職職工月劃入額=本人月繳
    費(fèi)工資×2.3%;
    35 周歲以上至45 周歲以下(不含45 周歲)在職職工月劃
    入額=本人月繳費(fèi)工資×2.7%;
    45 周歲以上在職職工月劃入額=本人月繳費(fèi)工資×3.4%;
    退休人員月劃入額=本人年齡×1.5
    個(gè)人賬戶基金和個(gè)人賬戶金的使用與劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),市人力資源
    社會(huì)保障行政部門應(yīng)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基金收支等情況,適時(shí)
    調(diào)整公布。
    第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)行專款專用,主要用于
    住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分及門診購藥,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)
    責(zé)記載和管理,個(gè)人賬戶金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
    第五章 基金管理和監(jiān)督
    第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條
    線管理制度,?顚S。市財(cái)政部門統(tǒng)一開設(shè)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金
    財(cái)政專戶(以下簡(jiǎn)稱市級(jí)財(cái)政專戶)。市及縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦
    機(jī)構(gòu)分別設(shè)立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶、支出戶。縣市區(qū)應(yīng)
    于每月月底前,將當(dāng)期收入的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)到市級(jí)
    收入戶,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月末將當(dāng)期收入的職工基本醫(yī)
    — 8 —
    療保險(xiǎn)基金全部劃轉(zhuǎn)到市級(jí)財(cái)政專戶。縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
    于每月末向市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)下月參保職工醫(yī)療
    待遇支付計(jì)劃,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯總,經(jīng)市人力資源
    社會(huì)保障、財(cái)政部門審核確認(rèn)后,于次月15 日前按核定額度,
    從市級(jí)財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)資金到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶,由市醫(yī)
    療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核撥到各縣市區(qū)支出戶。
    第二十條 各縣市區(qū)當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支出現(xiàn)
    缺口時(shí),根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)(擴(kuò)面、征繳、清
    欠等)綜合考核情況,由市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和縣市區(qū)財(cái)政
    按比例分擔(dān)基金缺口。
    第二十一條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算制度。基本醫(yī)
    療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)收統(tǒng)支、分級(jí)核算。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基
    金收支實(shí)行年度預(yù)算管理,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制年度
    預(yù)算,經(jīng)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后,下達(dá)各縣
    市區(qū)執(zhí)行。
    第二十二條 加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,控制醫(yī)療費(fèi)
    用不合理增長(zhǎng)。科學(xué)選擇支付方式,推進(jìn)總額控制下,總額預(yù)付、
    按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等復(fù)合式支付方式改革。建立健全
    醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)控和預(yù)警機(jī)制,加強(qiáng)基金核算和內(nèi)控制度建設(shè),
    不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。探索建立合理適度的“結(jié)余留
    用、超支分擔(dān)”激勵(lì)機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本,規(guī)范診
    療行為。
    — 9 —
    第二十三條 利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息化平臺(tái),構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)
    基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng),加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行、基金結(jié)余等情
    況分析研判,強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控力度,建立處方、醫(yī)囑
    等信息上傳制度,及時(shí)查處和糾正醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為,確保基金
    安全。
    第六章 服務(wù)管理
    第二十四條 建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療制度。除急
    診、急救外,參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就診的,應(yīng)到與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)
    辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;異地居。üぷ鳎┗蛞虿
    癥到統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的,應(yīng)按《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就
    醫(yī)管理辦法》規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診手續(xù)。
    第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的
    申請(qǐng)受理和評(píng)估確認(rèn),與管理區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管
    理,雙方在平等溝通、協(xié)商談判的基礎(chǔ)上,簽訂《服務(wù)協(xié)議》,
    明確服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等內(nèi)
    容及雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
    第二十六條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核機(jī)制,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥
    機(jī)構(gòu)日常管理和監(jiān)督檢查,完善分級(jí)管理考核辦法。推行醫(yī)療保
    險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度,完善醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入、監(jiān)管、退出機(jī)制,
    探索醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與職稱晉升、績(jī)效考核、評(píng)先樹優(yōu)掛鉤的
    管理模式。
    第二十七條 各協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要積極配合醫(yī)療保
    — 10 —
    險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改
    革,加強(qiáng)內(nèi)部管理,規(guī)范服務(wù)行為,提高技術(shù)水平,降低醫(yī)療成
    本,保障參保人員的基本醫(yī)療需求,減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
    第二十八條 各協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)
    結(jié)算及實(shí)時(shí)控費(fèi)的監(jiān)管要求,建設(shè)規(guī)范的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),配
    備與之相適應(yīng)的信息管理軟硬件,做好與社保信息系統(tǒng)對(duì)接工
    作,遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定,按照服務(wù)協(xié)議要求及時(shí)上傳
    醫(yī)療保險(xiǎn)所需相關(guān)信息。
    第二十九條 人力資源社會(huì)保障部門對(duì)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)
    政策的執(zhí)行情況、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的履行情況進(jìn)行
    監(jiān)督檢查。
    第七章 附 則
    第三十條 建立大額救助金制度,大額救助金由個(gè)人繳納。
    在職職工和退休人員按年度一次性繳納大額救助金,標(biāo)準(zhǔn)為每人
    每年36 元。醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額
    以上符合規(guī)定的部分,由大額救助金按90%比例支付,一個(gè)醫(yī)療
    年度內(nèi)最高支付限額為40 萬元。
    第三十一條 鼓勵(lì)有條件的用人單位,在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)
    的基礎(chǔ)上,建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%
    以內(nèi)的部分,可直接從成本中列支。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法,經(jīng)用人
    單位職工代表大會(huì)或職工大會(huì)討論通過后實(shí)施。
    國(guó)家公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法,由人力資源社會(huì)保障、財(cái)政
    — 11 —
    部門另行制定。
    第三十二條 實(shí)行職工大病保險(xiǎn)制度。具體辦法按省有關(guān)規(guī)
    定執(zhí)行。
    第三十三條 離休人員、一至六級(jí)革命傷殘軍人的醫(yī)療保險(xiǎn)
    辦法按原規(guī)定執(zhí)行。
    第三十四條 本辦法自2018 年1 月1 日起施行,有效期至
    2022 年12 月31 日。
    — 12 —
    煙臺(tái)市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
    第一章 總 則
    第一條 為建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制
    度,保障居民基本醫(yī)療需求,根據(jù)《山東省人民政府關(guān)于建立居
    民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31 號(hào)),結(jié)合我
    市實(shí)際,制定本辦法。
    第二條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持以下原則:全覆蓋、保基本、
    多層次、可持續(xù),籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平
    相適應(yīng);堅(jiān)持總體規(guī)劃、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源、提高效率;堅(jiān)持
    以收定支,收支平衡,略有結(jié)余。
    第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范
    圍的城鄉(xiāng)居民,均應(yīng)依法參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
    第四條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,在全市范圍內(nèi)統(tǒng)
    一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管
    理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。
    第五條 市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)全市居民基本醫(yī)療
    保險(xiǎn)工作,其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
    的基金收繳、支付和管理等經(jīng)辦工作。
    縣市區(qū)政府(管委)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)
    施工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療
    保險(xiǎn)的政策宣傳、參保登記、材料審核和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳等
    — 13 —
    工作。
    發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社
    會(huì)發(fā)展規(guī)劃,并督促落實(shí)。
    財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的預(yù)算安排、資金撥付、基金監(jiān)
    督等工作。
    教育部門負(fù)責(zé)組織在校學(xué)生(幼兒園)統(tǒng)一參加居民基本醫(yī)
    療保險(xiǎn),做好參保登記、代收代繳、費(fèi)用結(jié)算等工作。
    民政、殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)做好孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)最低生活保
    障對(duì)象、享受定期定量救濟(jì)的60 年代精減退職老職工、重度殘
    疾人等特殊群體(以下統(tǒng)稱特殊群體)的確認(rèn)和參保繳費(fèi)、醫(yī)療
    救助等工作。
    衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè),對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療
    機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管,采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用過
    快增長(zhǎng)。
    食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、公安、物價(jià)等部門,按照各自職責(zé)做
    好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
    第六條 各級(jí)政府(管委)應(yīng)履行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地管
    理職責(zé),并將居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況納入科學(xué)發(fā)展綜合考核。
    第二章 基金籌集
    第七條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)
    合的籌資方式,建立居民個(gè)人繳費(fèi)正常調(diào)整機(jī)制,合理劃分政府
    與個(gè)人的籌資責(zé)任,在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí),適當(dāng)提高個(gè)人
    — 14 —
    繳費(fèi)比重。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),享受相應(yīng)的醫(yī)
    療保險(xiǎn)待遇。
    (一)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分兩檔,2018 年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:一檔每
    人每年230 元,二檔每人每年380 元。
    (二)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家和省規(guī)定執(zhí)行,由財(cái)政部門適時(shí)
    公布。中央、省補(bǔ)助后的差額部分由市和縣市區(qū)分擔(dān)。
    (三)各類在校學(xué)生和其他未成年居民(以下統(tǒng)稱未成年居
    民)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:各類在校學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫執(zhí)行2017 年標(biāo)
    準(zhǔn),其他未成年居民按一檔繳費(fèi)。
    (四)成年居民可根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求,以戶為單
    位自愿選擇繳費(fèi)檔次,個(gè)人繳費(fèi)檔次一經(jīng)選定,年度內(nèi)不予變更。
    其中,特殊群體按二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),鼓勵(lì)建檔立卡貧困人口選擇二
    檔繳費(fèi),以減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。各級(jí)政府(管委)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定對(duì)
    特殊群體和建檔立卡貧困人口個(gè)人繳費(fèi)部分給予資助。
    (五)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)、村(居)委會(huì)集體應(yīng)積極
    創(chuàng)造條件對(duì)居民參保給予資金扶持。
    居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照中央和省要求,根據(jù)
    我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求、基金結(jié)
    余等情況,由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整。
    第八條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年繳費(fèi)制度,每年9 月1 日
    至12 月31 日為下一年度參保繳費(fèi)期,參保居民應(yīng)于參保繳費(fèi)期
    內(nèi)繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在進(jìn)
    — 15 —
    入醫(yī)療保險(xiǎn)年度后不辦理退費(fèi)。
    (一)在校學(xué)生按學(xué)籍以學(xué)校為單位組織參保登記和繳費(fèi),
    其他居民以戶為單位由其戶籍所在地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦
    事處)組織參保登記和繳費(fèi)。
    (二)特殊群體、建檔立卡貧困人口由民政、殘聯(lián)部門和扶
    貧辦統(tǒng)一組織參保登記和繳費(fèi)。
    (三)新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳納出生
    當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),自出生之日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
    (四)積極實(shí)施全民參保登記,加快收繳方式改革,推行持
    卡繳費(fèi)、網(wǎng)上繳費(fèi)等簡(jiǎn)便、安全、高效、易于接受的個(gè)人繳費(fèi)方
    式,努力擴(kuò)大覆蓋面,提高參保率。
    第九條 各經(jīng)辦單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
    移交收繳的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),不得截留、挪用。
    第十條 財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)每年安排專項(xiàng)資金作為政府居民基
    本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金。市、縣兩級(jí)政府補(bǔ)助資金,按省財(cái)政規(guī)定
    的撥付辦法執(zhí)行。
    第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
    第十一條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍包括參保居民
    在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)
    用、普通門診醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、未成年居民意外傷害門
    診醫(yī)療費(fèi)用等。支付范圍應(yīng)符合國(guó)家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品
    目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及社會(huì)保險(xiǎn)法
    — 16 —
    律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。
    醫(yī)療保險(xiǎn)年度為自然年度。
    第十二條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為:一
    級(jí)醫(yī)院300 元,二級(jí)醫(yī)院500 元,三級(jí)醫(yī)院800 元。惡性腫瘤患
    者,在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)多次因放、化療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,只
    扣一次起付線。建立分級(jí)診療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診管理制度,對(duì)符合雙向
    轉(zhuǎn)診規(guī)定的住院參保居民,可以連續(xù)計(jì)算起付線,具體由衛(wèi)生計(jì)
    生部門會(huì)同人力資源社會(huì)保障部門另行制定。
    第十三條 在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi),參保居民因病每次住院
    發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以內(nèi)的
    部分,根據(jù)醫(yī)院等級(jí)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付:
    (一)按一檔繳費(fèi)的,一級(jí)醫(yī)院實(shí)施基本藥物制度的按83%
    支付(基本藥物按90%支付),未實(shí)施基本藥物制度的按60%支付;
    二級(jí)醫(yī)院按58%支付;三級(jí)醫(yī)院按45%支付。
    (二)按二檔繳費(fèi)的,一級(jí)醫(yī)院按88%支付(基本藥物按90%
    支付),二級(jí)醫(yī)院按70%支付,三級(jí)醫(yī)院按60%支付。
    (三)未成年居民享受二檔繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
    (四)兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病,
    實(shí)行定點(diǎn)救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)
    療費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助按比例分擔(dān),其中居民醫(yī)療保
    險(xiǎn)承擔(dān)80%(不設(shè)起付線),醫(yī)療救助承擔(dān)20%;超出限額部分由
    醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
    — 17 —
    第十四條 建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診保障制度。門
    診慢性病分為甲類慢性病和乙類慢性病。參保居民患慢性疾病需
    在門診長(zhǎng)期治療的,發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
    基金支付范圍。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300 元。不同的
    繳費(fèi)檔次享受不同的門診待遇。合理制定慢性病病種管理和支付
    政策,鼓勵(lì)患者在門診就醫(yī),具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部
    門另行制定。
    第十五條 建立普通門診保障制度。普通門診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)
    解決參保居民門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費(fèi)用,所需資金從年度籌
    集的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥,原則上不超過15%。居民普
    通門診按照“區(qū)域規(guī)劃、總量控制、方便就醫(yī)”原則實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)
    療。參保居民在指定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)
    發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi),由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比
    例支付,實(shí)行起付線和限額管理。做好普通門診與慢性病門診的
    政策銜接。改革普通門診統(tǒng)籌基金付費(fèi)方式,有效控制基金支出。
    普通門診管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門另行制定。
    第十六條 參保居民中符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢
    查、住院分娩實(shí)行定額支付,標(biāo)準(zhǔn)為每人每次1000元。
    第十七條 未成年居民發(fā)生意外傷害事故,符合規(guī)定的門診
    醫(yī)療費(fèi)用,超過60元以上的部分,由統(tǒng)籌基金支付90%,一個(gè)醫(yī)
    療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為3000元。
    第十八條 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi),統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用、
    — 18 —
    慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、未成年居民意外傷害門診
    醫(yī)療費(fèi)用不能超過最高支付限額。統(tǒng)籌基金年最高支付限額:一
    檔繳費(fèi)的為18萬元,二檔繳費(fèi)的為22萬元。
    統(tǒng)籌基金支付的各項(xiàng)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、報(bào)銷比例,
    由市人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金收支
    狀況適時(shí)調(diào)整。
    第十九條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基金支付范圍:
    (一)除已在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)即時(shí)結(jié)算的外,異地醫(yī)療費(fèi)用無
    原始收費(fèi)票據(jù)的;
    (二)住院期間違規(guī)發(fā)生的門診費(fèi)用;
    (三)未在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
    (四)國(guó)家、省規(guī)定的其他情況。
    第四章 服務(wù)管理
    第二十條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)
    施目錄,按我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
    第二十一條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度,大力推
    行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制。除急診、急救外,參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域
    內(nèi)就醫(yī)的,應(yīng)到協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;慢性病門診和普通
    門診患者應(yīng)到具備相應(yīng)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,并簽訂服務(wù)協(xié)議。
    異地居住或確因治療需要到上一級(jí)醫(yī)院或統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的,應(yīng)
    按規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診手續(xù)。
    第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的
    — 19 —
    申請(qǐng)受理和評(píng)估確認(rèn),與管理區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管
    理,雙方在平等溝通、協(xié)商談判的基礎(chǔ)上,簽訂《服務(wù)協(xié)議》,
    明確服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等內(nèi)
    容及雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
    第二十三條 人力資源社會(huì)保障行政部門對(duì)全市基本醫(yī)療
    保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的履行情況
    進(jìn)行監(jiān)督檢查。
    第二十四條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核機(jī)制,完善分級(jí)管
    理考核辦法。推行醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度,完善醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)
    師準(zhǔn)入、監(jiān)管、退出機(jī)制,探索醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與職稱晉升、
    績(jī)效考核、評(píng)先樹優(yōu)掛鉤的管理模式。
    第二十五條 建立全市統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng),
    實(shí)現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信
    息共享、同步結(jié)算。
    第二十六條 建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法,實(shí)
    現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、異地醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系互
    相銜接。
    第五章 基金管理和監(jiān)督
    第二十七條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線,納入
    財(cái)政專戶管理,專款專用,任何組織或個(gè)人不得侵占或挪用。市
    財(cái)政部門統(tǒng)一開設(shè)市級(jí)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶,市、縣
    兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶、支出
    — 20 —
    戶。縣市區(qū)應(yīng)于每月底前將當(dāng)期收入的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)到
    市級(jí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月末將
    當(dāng)期收入的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部劃轉(zhuǎn)到市級(jí)財(cái)政專戶。縣市區(qū)
    醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月末向市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)
    下月參保居民醫(yī)療待遇支付計(jì)劃,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯
    總,報(bào)經(jīng)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門審核確認(rèn)后,于次月
    15 日前,按核定額度從市級(jí)財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)資金到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)
    辦機(jī)構(gòu)支出戶,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核撥到各縣市區(qū)支出戶。
    第二十八條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)收統(tǒng)支、分
    級(jí)核算。嚴(yán)格落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度,建立市級(jí)
    居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度,結(jié)合基金收
    支預(yù)決算管理,加強(qiáng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。
    第二十九條 各縣市區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收支出
    現(xiàn)缺口時(shí),根據(jù)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度目標(biāo)任務(wù)綜合考核情況,
    由市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和縣市區(qū)財(cái)政按比例分擔(dān),具體辦法
    由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門制定。
    第三十條 加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,控制醫(yī)療費(fèi)用
    不合理增長(zhǎng)?茖W(xué)選擇支付方式,推進(jìn)總額控制下,總額預(yù)付、
    按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等復(fù)合式支付方式改革。不斷提高
    醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。探索建立合理適度的“結(jié)余留用、超支
    分擔(dān)”激勵(lì)機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本,規(guī)范診療行為。
    第三十一條 利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息化平臺(tái),構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)
    — 21 —
    基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng),加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行、基金結(jié)余等情
    況分析研判,強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控力度,建立處方、醫(yī)囑
    等信息上傳制度,及時(shí)查處和糾正醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為,確保基金
    安全。各協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實(shí)時(shí)控費(fèi)的
    監(jiān)管要求,建設(shè)規(guī)范的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),配備與之相適應(yīng)的信
    息管理軟硬件,做好與社保信息系統(tǒng)對(duì)接工作,遵守信息技術(shù)及
    信息安全的規(guī)定,按照服務(wù)協(xié)議的要求及時(shí)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)所需的
    相關(guān)信息。
    第三十二條 人力資源社會(huì)保障部門對(duì)基金收支、管理和使
    用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。財(cái)政、審計(jì)部門按照各自職責(zé),對(duì)居民基
    本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。
    第三十三條 市、縣兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的公用經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政予
    以保障,不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
    第六章 附 則
    第三十四條 實(shí)行居民大病保險(xiǎn)制度,具體辦法按照省有關(guān)
    規(guī)定執(zhí)行。
    第三十五條 市人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)本辦法制定實(shí)
    施細(xì)則。
    第三十六條 本辦法自2018 年1 月1 日起施行,有效期至
    2022 年12 月31 日。
    􀀁

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