甘肅省慶陽市人民政府

慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

（2016年5月3日慶陽市人民政府三屆第66次常務(wù)會(huì)議審議通過，慶陽人民政府2016年第4號(hào)令發(fā)布）

第一章 總 則

　　第一條 為了減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)能力，使農(nóng)民病有所醫(yī)，依據(jù)《甘肅省人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的意見》，制定本辦法。

　　第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟(jì)制度。

　　第三條 戶籍在本市的農(nóng)民，以戶為單位參加新農(nóng)合。

　　第四條 新農(nóng)合基金以縣區(qū)為單位進(jìn)行籌集、管理和使用。

　　第五條 市衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合工作，各縣區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé)本縣區(qū)新農(nóng)合工作。

　　市、縣（區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理具體業(yè)務(wù)。

　　市、縣（區(qū)）財(cái)政、民政、審計(jì)、發(fā)改、監(jiān)察等部門按照職能分工，負(fù)責(zé)新農(nóng)合相關(guān)工作。

第二章 基金統(tǒng)籌

　　第六條 新農(nóng)合基金收入包括農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)收入、農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入。

　　第七條 新農(nóng)合基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由市人民政府公布，并根據(jù)政府財(cái)力狀況相應(yīng)調(diào)整。

　　第八條 農(nóng)民申請參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱參合），憑戶口簿向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府登記繳費(fèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府向參合農(nóng)民出具由省財(cái)政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用憑證。

　　參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)按周匯總上解到縣區(qū)新農(nóng)合基金專戶。

　　第九條 農(nóng)民參合資金應(yīng)當(dāng)于每年12月底前繳納完畢，次年享受新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

　　第十條 特困供養(yǎng)人員、農(nóng)村低保一類保障對象的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助，農(nóng)村低保對象中其他類別保障對象的個(gè)人繳費(fèi)部分給予定額資助，資助參合費(fèi)用由縣區(qū)民政部門代繳；兩女結(jié)扎戶、獨(dú)生子女領(lǐng)證戶參合費(fèi)，由縣區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門從計(jì)劃生育社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)中全額代繳。

　　第十一條 鼓勵(lì)家庭對即將出生的胎兒提前繳納參合費(fèi)用。

　　當(dāng)年出生的新生兒未繳納個(gè)人參合費(fèi)用的，可以享受參合母親同等新農(nóng)合補(bǔ)償政策，與母親合并計(jì)算一個(gè)封頂線。

　　第十二條 政府財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)在每年12月底前撥付到各縣（區(qū)）新農(nóng)合基金專戶，按照實(shí)際參合人數(shù)決算。

第三章 基金使用范圍

　　第十三條 新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金：

　　（一）住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通住院、單病種付費(fèi)、重大疾病等補(bǔ)償；

　　（二）門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民門診特殊病以及普通門診費(fèi)用補(bǔ)償；

　�。ㄈ�）大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于為參合農(nóng)民繳納大病保險(xiǎn)保費(fèi)；

　�。ㄋ模╋L(fēng)險(xiǎn)基金用于防范新農(nóng)合運(yùn)行中基金支出風(fēng)險(xiǎn)，從籌集基金中提取，由市財(cái)政新農(nóng)合專戶集中管理，風(fēng)險(xiǎn)基金規(guī)模應(yīng)當(dāng)保持在各縣區(qū)年度基金總額的10%。

　　各縣區(qū)可以申請使用風(fēng)險(xiǎn)基金，使用后應(yīng)在次年補(bǔ)齊。

　　第十四條 農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治、新生兒26種遺傳代謝病篩查、農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)償，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按照新農(nóng)合規(guī)定給予補(bǔ)償，合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過住院封頂線和患者實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用。

　　免費(fèi)治療項(xiàng)目，不得納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

　　第十五條 新農(nóng)合基金補(bǔ)償項(xiàng)目包括治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、影像診斷費(fèi)、治療必需的藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，不得用于自購藥品費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)以及其他與治療無關(guān)的費(fèi)用。

　　第十六條 有下列情形之一的，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償：

　　（一）自殺、自殘的（精神病除外）；

　�。ǘ�）斗毆、酗酒、吸毒等違法行為所致傷病的；

　　（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；

　　（四）工傷明確由他方負(fù)責(zé)的；

　　（五）有關(guān)規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)钠渌�情形�?br>
第四章 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和模式

　　第十七條 新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)行住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償模式。

　　第十八條 參合農(nóng)民住院費(fèi)用按照下列標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償：

　�。ㄒ唬┰卩l(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為150元，封頂線為15000元，按照醫(yī)療費(fèi)用的85%予以補(bǔ)償；

　�。ǘ�）在縣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為400元，封頂線為30000元，按照醫(yī)療費(fèi)用的80%予以補(bǔ)償；

　�。ㄈ�）在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為1000元，封頂線為50000元，按照醫(yī)療費(fèi)用的70%予以補(bǔ)償；

　�。ㄋ模┰谑〖�(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為3000元，封頂線為60000元，按照醫(yī)療費(fèi)用的55%予以補(bǔ)償。

　　參合農(nóng)民年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過10萬元。

　　第十九條 特困供養(yǎng)人員，農(nóng)村低保一類、二類保障對象，持有一級(jí)、二級(jí)殘疾證的殘疾人，在鄉(xiāng)享受撫恤定補(bǔ)的各類優(yōu)撫對象（1-6級(jí)殘疾軍人除外），兩女結(jié)扎戶，獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等六類人員，住院補(bǔ)償實(shí)行零起付線，補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10%。

　　貧困人口和農(nóng)村婦女宮頸癌、乳腺癌患者的新農(nóng)合住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%，大病保險(xiǎn)起付線由5000元降至3000元。

　　第二十條 《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實(shí)施方案（試行）》規(guī)定的50種重大疾病，實(shí)行單病種限額費(fèi)用管理，按醫(yī)療費(fèi)用的70%補(bǔ)償，不計(jì)入?yún)⒑匣颊弋?dāng)年新農(nóng)合住院封頂線。

　　克山病按照前款標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

　　第二十一條 普通門診應(yīng)當(dāng)在縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和符合條件的村衛(wèi)生室就診，參合農(nóng)民每年度普通門診人均補(bǔ)償額為100元，補(bǔ)償額度以戶封頂，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。

　　普通門診費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行零起付線，補(bǔ)償比例在縣、鄉(xiāng)（社區(qū)）、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為60%、70%、70%，當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂額分別為50元、40元、30元，實(shí)行現(xiàn)場補(bǔ)償。

　　第二十二條 參合農(nóng)民特殊病的大額門診費(fèi)用按照下列標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償：

　�。ㄒ唬┠蚨景Y透析治療（終末期腎病）實(shí)行零起付線，按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線為60000元；

　　（二）再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、白血病、器官移植抗排異治療等疾病實(shí)行零起付線，按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線為20000元；

　　（三）18周歲及以下兒童苯丙酮尿癥實(shí)行零起付線，按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線為14000元；

　　（四）高血壓（Ⅱ級(jí)及以上）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑹Т鷥斊诟斡不�、飲食控制無效糖尿病（Ⅰ型糖尿�。�、慢性腎炎、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、重癥肌無力、耐藥性結(jié)核病、強(qiáng)制性脊柱炎、腦癱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、帕金森氏癥、銀屑病等慢性疾病實(shí)行零起付線，按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線為3000元；

　�。ㄎ澹┐蠊枪�(jié)病、布魯氏菌病、氟骨癥、砷中毒、克山病、包蟲病等地方病的大額門診費(fèi)用，在享受國家項(xiàng)目補(bǔ)助后，按照剩余費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線為2000元。

　　參合農(nóng)民門診特殊病由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后進(jìn)行補(bǔ)償。

　　第二十三條 參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的費(fèi)用，補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10%。

　　第二十四條 參合農(nóng)民在縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院中醫(yī)科使用中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用，補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高20%，起付線降低30%。

　　縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用地產(chǎn)中藥材和針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)所發(fā)生的費(fèi)用，新農(nóng)合全額補(bǔ)償。

　　第二十五條 參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按照新農(nóng)合補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)報(bào)銷、民政醫(yī)療救助、其它救助的次序進(jìn)行。

　　參合農(nóng)民住院費(fèi)用按照規(guī)定補(bǔ)償后，剩余費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的，可以享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)助；補(bǔ)助后仍有較大剩余費(fèi)用的可以向民政部門申請醫(yī)療救助,總補(bǔ)償金額不得超過封頂線和患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十六條 新農(nóng)合分級(jí)診療病種實(shí)行單病種費(fèi)用管理。

　　第二十七條 各縣區(qū)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到25%以上的，可以對住院費(fèi)用補(bǔ)償后剩余費(fèi)用較大的參合農(nóng)民進(jìn)行二次補(bǔ)償。

第五章 就醫(yī)和結(jié)算

　　第二十八條 參合農(nóng)民在省定醫(yī)療機(jī)構(gòu)因新農(nóng)合重大疾病就醫(yī)或者在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，持“新農(nóng)合一卡通”、身份證、戶口簿和當(dāng)年繳費(fèi)發(fā)票等，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷窗口繳納自付費(fèi)用部分，補(bǔ)償部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

　　第二十九條 參合農(nóng)民外出務(wù)工期間應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)剡x擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院治療的應(yīng)在住院之日起5日內(nèi)告知參合縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在參合所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核報(bào)銷。

　　參合農(nóng)民由于其他原因外出期間患病住院的，按照前款規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十條 參合農(nóng)民當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在12月25日前審核報(bào)銷；12月25日后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入次年報(bào)銷。

　　第三十一條 參合農(nóng)民報(bào)銷住院費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)提供出院證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表 、“新農(nóng)合一卡通”、身份證、戶口簿和當(dāng)年繳費(fèi)發(fā)票等。

　　報(bào)銷普通門診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、身份證和當(dāng)年繳費(fèi)發(fā)票。

　　報(bào)銷特殊病門診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、戶口簿、身份證、當(dāng)年繳費(fèi)發(fā)票、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票、門診特殊病證。

　　第三十二條 參合農(nóng)民戶口遷出參合縣區(qū)的，當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用由原參合縣區(qū)予以補(bǔ)償。

　　第三十三條 各縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送審的結(jié)算材料后，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，縣區(qū)財(cái)政部門在7個(gè)工作日內(nèi)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償費(fèi)用。

第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　第三十四條 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)確定。

　　縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)確定，并報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)備案。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由確定機(jī)關(guān)掛牌。

　　第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門科室，配備專職人員，負(fù)責(zé)參合農(nóng)民門診、住院費(fèi)用審核結(jié)算，統(tǒng)計(jì)上報(bào)有關(guān)信息。

　　第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)民門診和住院費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行現(xiàn)場審核墊付直報(bào)制度，并按月報(bào)送縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)復(fù)核。

　　第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄》和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目（2015年版）》，使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)檢查項(xiàng)目需告知患者或其家屬并簽字同意，市、縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)藥品占比不得超過10%、10%、5%。

　　第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本藥物制度和藥品集中采購制度，確保使用的藥品安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

　　第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一印制的新農(nóng)合專用復(fù)式處方，用藥、治療、檢查項(xiàng)目應(yīng)與病情和病歷相符。

　　第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，新農(nóng)合結(jié)算窗口和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口應(yīng)當(dāng)設(shè)在同一地點(diǎn)，做到隨出隨報(bào)。

　　第四十一條 市、縣（區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

第七章 監(jiān)督檢查

　　第四十二條 新農(nóng)合基金實(shí)行財(cái)政專戶儲(chǔ)存，�？顚Ｓ�，任何單位和個(gè)人不得擠占或者挪用。

　　新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

　　第四十三條 市、縣（區(qū)）政府及其新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)，市、縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，研究解決新農(nóng)合制度運(yùn)行中的重大問題。

　　第四十四條 市、縣（區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度，定期公布基金賬目、參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償名單和補(bǔ)償數(shù)額。

　　第四十五條 市、縣（區(qū)）財(cái)政、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)落實(shí)對新農(nóng)合基金的財(cái)務(wù)監(jiān)管和專項(xiàng)審計(jì)工作。

　　各縣區(qū)成立由衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、發(fā)改、監(jiān)察等部門專業(yè)人員和參合農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)，邀請人大代表、政協(xié)委員和新聞媒體參加，對新農(nóng)合工作實(shí)施監(jiān)督，維護(hù)新農(nóng)合制度的公開、公平和公正。

　　第四十六條 對在新農(nóng)合基金籌集、使用、補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)中的違法違規(guī)行為，由監(jiān)察部門和有關(guān)行政部門依法追究行政紀(jì)律責(zé)任或者法律責(zé)任。

　　第四十七條 參合農(nóng)民涂改、轉(zhuǎn)借、提供虛假醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)證件的，新農(nóng)合基金不予報(bào)銷；已經(jīng)報(bào)銷的，由新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)追回補(bǔ)償費(fèi)用，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第八章 附則

　　第四十八條 本辦法自2016年5月9日起施行，有效期為五年。慶陽市人民政府2008年3月31日印發(fā)的《慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》同時(shí)廢止。