國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 財(cái)政部

國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作的指導(dǎo)意見

國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕46號



各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，財(cái)政廳局：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2014〕24號）有關(guān)要求，優(yōu)化參合農(nóng)民跨省就醫(yī)費(fèi)用結(jié)報(bào)流程，提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）管理服務(wù)水平，維護(hù)群眾健康權(quán)益，現(xiàn)就做好新農(nóng)合跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作提出如下指導(dǎo)意見：

一、目標(biāo)和原則

（一）主要目標(biāo)

以維護(hù)廣大參合農(nóng)民的利益為根本，通過信息化手段，優(yōu)化服務(wù)流程，健全協(xié)作機(jī)制，提高新農(nóng)合跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)管理服務(wù)水平及效率，維護(hù)基金安全，方便群眾結(jié)報(bào)，逐步實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合跨省就醫(yī)費(fèi)用直接核查和結(jié)報(bào)。2015年，選擇部分統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依托國家新農(nóng)合信息平臺開展跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)試點(diǎn)；2016年，全國跨省就醫(yī)費(fèi)用核查工作機(jī)制初步建立，跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大；2018年，全國大部分�。▍^(qū)、市）基本實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)費(fèi)用核查，跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)工作進(jìn)一步推進(jìn)；2020年，全國大部分�。▍^(qū)、市）要在具備條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展跨省就醫(yī)直接結(jié)報(bào)。

（二）基本原則

1．堅(jiān)持以人為本，便民、利民、為民。本著以人為本、高度負(fù)責(zé)的精神，把服務(wù)參合群眾作為開展跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，簡化程序，規(guī)范制度，為參合群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。

2．建立機(jī)制，形成長效。開展新農(nóng)合跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作，關(guān)鍵在于建機(jī)制。要建立健全各級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同地區(qū)不同級別新農(nóng)合信息平臺之間的協(xié)同機(jī)制和信息交換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)信息互聯(lián)共享。

3．試點(diǎn)先行，穩(wěn)步推開。開展跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作，應(yīng)與當(dāng)前新農(nóng)合信息化建設(shè)水平、參合群眾意愿等實(shí)際相結(jié)合，通過試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步推開。

二、積極開展跨省就醫(yī)費(fèi)用核查工作

（三）建立國家級和省級跨省就醫(yī)費(fèi)用信息數(shù)據(jù)庫

在國家新農(nóng)合信息平臺建立全國參合患者跨省就醫(yī)費(fèi)用信息數(shù)據(jù)庫（簡稱國家?guī)欤�。國家�(guī)焱ㄟ^省級新農(nóng)合信息平臺收集跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)，存儲(chǔ)跨省就醫(yī)費(fèi)用信息、各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、行政區(qū)劃代碼等字典目錄以及費(fèi)用核查申請單、回復(fù)信息等管理類數(shù)據(jù)。同時(shí)定期向各省級新農(nóng)合信息平臺推送相關(guān)數(shù)據(jù)。

各�。▍^(qū)、市）依托本地區(qū)新農(nóng)合信息平臺建立本�。▍^(qū)、市）參合患者跨省就醫(yī)費(fèi)用信息數(shù)據(jù)庫（簡稱省級庫）。省級庫主要負(fù)責(zé)收集省內(nèi)二級（含，下同）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的省外患者就醫(yī)費(fèi)用信息，并定期向國家?guī)靾?bào)送。省級庫同時(shí)接收國家?guī)焱扑偷谋臼』颊咧潦⊥忉t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相關(guān)信息。

（四）完善跨省就醫(yī)費(fèi)用信息的采集與交換機(jī)制

跨省就醫(yī)費(fèi)用信息的采集。二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)采集本機(jī)構(gòu)接診的外省患者就醫(yī)數(shù)據(jù)，按照《電子病歷基本數(shù)據(jù)集第10部分：住院病案首頁》（WS445.10—2014）格式生成交換內(nèi)容。暫時(shí)不具備條件生成《住院病案首頁》格式的，可根據(jù)《國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺聯(lián)通技術(shù)方案（試行）》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)函〔2013〕456號）格式生成交換內(nèi)容，經(jīng)同級新農(nóng)合信息平臺或直接上傳至本地省級庫。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在�。▍^(qū)、市）區(qū)域衛(wèi)生信息平臺數(shù)據(jù)質(zhì)量較好且能夠及時(shí)更新，省級新農(nóng)合信息平臺可直接調(diào)用區(qū)域衛(wèi)生信息平臺接口，生成省級庫。

國家新農(nóng)合信息平臺與省級新農(nóng)合信息平臺的聯(lián)通與數(shù)據(jù)交換。利用國家新農(nóng)合信息平臺與省級新農(nóng)合信息平臺、省級新農(nóng)合信息平臺和省內(nèi)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立的網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，按照屬地化管理原則，各省（區(qū)、市）應(yīng)當(dāng)在患者出院1周內(nèi)將本地區(qū)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的外省患者就醫(yī)信息上傳至國家?guī)臁�國家新農(nóng)合信息平臺將跨省就醫(yī)患者信息推送至患者參合�。▍^(qū)、市）的省級新農(nóng)合信息平臺，至少每周推送1次。各省級新農(nóng)合信息平臺定期接收國家新農(nóng)合信息平臺轉(zhuǎn)發(fā)的費(fèi)用核查申請單，并在收到申請單1周內(nèi)予以回復(fù)。

（五）建立查詢協(xié)作機(jī)制

統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過登錄本地省級庫或國家?guī)爝M(jìn)行費(fèi)用核查；如未查詢到相關(guān)信息，則向國家新農(nóng)合信息平臺提交費(fèi)用核查申請單，由國家新農(nóng)合信息平臺轉(zhuǎn)發(fā)至就醫(yī)地省級新農(nóng)合信息平臺進(jìn)行核查；如仍未查詢到相關(guān)信息，可采取人工方式核查。鼓勵(lì)以購買服務(wù)的形式將人工核查工作委托至保險(xiǎn)公司等第三方機(jī)構(gòu)，提高核查工作的效率和專業(yè)化程度。

國家新農(nóng)合信息平臺還將通過與各類信息系統(tǒng)的聯(lián)通，擴(kuò)大查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋范圍。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過門戶網(wǎng)站等形式向社會(huì)提供患者就醫(yī)費(fèi)用真實(shí)性查詢�；颊呔歪t(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不在國家新農(nóng)合信息平臺覆蓋范圍內(nèi)的，就醫(yī)地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對跨省就醫(yī)費(fèi)用核查工作提供必要協(xié)助。

三、穩(wěn)妥推進(jìn)跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)工作

（六）逐步統(tǒng)一省外就醫(yī)補(bǔ)償政策

各�。▍^(qū)、市）衛(wèi)生計(jì)生行政部門要逐步統(tǒng)一本�。▍^(qū)、市）參合患者省外就醫(yī)補(bǔ)償方案，建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施信息標(biāo)準(zhǔn)庫，規(guī)范與跨省就醫(yī)相關(guān)的經(jīng)辦流程和結(jié)報(bào)辦法。跨省就醫(yī)患者的新農(nóng)合待遇執(zhí)行參合地的報(bào)銷政策，或由參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商達(dá)成一致后執(zhí)行就醫(yī)地的報(bào)銷目錄，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等仍執(zhí)行參合地規(guī)定。

（七）落實(shí)分級轉(zhuǎn)診制度

新農(nóng)合跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作要與分級診療工作的推進(jìn)相結(jié)合。各統(tǒng)籌地區(qū)要逐步建立異地就醫(yī)報(bào)備制度。符合條件的參合患者經(jīng)參合地轉(zhuǎn)診備案后到省外就醫(yī)，參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將相關(guān)信息傳送至省級新農(nóng)合信息平臺和國家新農(nóng)合信息平臺。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家新農(nóng)合信息平臺轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)，接收患者住院，并在出院結(jié)算時(shí)為轉(zhuǎn)診患者提供結(jié)報(bào)服務(wù)。

（八）鼓勵(lì)建立省級結(jié)算平臺

鼓勵(lì)各地建立省級新農(nóng)合結(jié)算平臺，統(tǒng)一處理和協(xié)調(diào)省內(nèi)與跨省就醫(yī)費(fèi)用核查、結(jié)報(bào)工作�？梢晕�托保險(xiǎn)公司等第三方機(jī)構(gòu)建立省級結(jié)算平臺，并以購買服務(wù)的方式給予補(bǔ)償；當(dāng)前階段，也可以參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接簽約的方式建立點(diǎn)對點(diǎn)的結(jié)算通道。

（九）規(guī)范結(jié)算流程

已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合患者到提供直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，出院結(jié)算時(shí)只支付自負(fù)部分，新農(nóng)合基金補(bǔ)償部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期將相關(guān)信息報(bào)送至本地省級結(jié)算平臺；就醫(yī)地省級新農(nóng)合結(jié)算平臺與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算墊付的補(bǔ)償資金，再定期與參合地省級結(jié)算平臺進(jìn)行清算。條件暫不具備的地區(qū)，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

信息化基礎(chǔ)比較薄弱的地區(qū)，參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供異地報(bào)銷服務(wù)，參合農(nóng)民在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，將費(fèi)用憑證等信息提供至參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家新農(nóng)合信息平臺提供的就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，確認(rèn)無誤后按照本地補(bǔ)償方案計(jì)算報(bào)銷金額，并將補(bǔ)償費(fèi)用直接匯至參合人員的銀行賬戶中。居民健康卡普及的地區(qū)，可充分發(fā)揮居民健康卡的金融功能，優(yōu)化跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)流程。

四、保障措施

（十）做好跨省就醫(yī)患者管理服務(wù)

統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)跨省務(wù)工人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員等不同人群的特點(diǎn)，落實(shí)管理責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，做好跨省就醫(yī)患者管理服務(wù)。結(jié)合分級診療辦法和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，完善異地就醫(yī)備案程序，為參合患者提供方便的新農(nóng)合結(jié)報(bào)服務(wù)。就醫(yī)地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助參合地做好信息登記、患者身份核實(shí)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性審查等工作。

（十一）提升異地就醫(yī)信息化水平

完善國家新農(nóng)合信息平臺建設(shè)，規(guī)范新農(nóng)合就醫(yī)身份識別程序，推進(jìn)居民健康卡在新農(nóng)合信息系統(tǒng)的集成應(yīng)用，推進(jìn)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合信息平臺的互聯(lián)互通。建立完善國家級和省級新農(nóng)合跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)系統(tǒng)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程、系統(tǒng)接口和信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)等，為跨省就醫(yī)信息數(shù)據(jù)傳輸?shù)於ɑ�礎(chǔ)；加快推進(jìn)國家新農(nóng)合信息平臺與各省級新農(nóng)合信息平臺對接，通過完善高效的信息化手段提供跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和直接結(jié)報(bào)服務(wù)。

（十二）保障信息安全

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等要注重跨省就醫(yī)患者信息安全和隱私保護(hù)工作，按照國家信息安全等級保護(hù)制度和國家衛(wèi)生計(jì)生委公布的《人口健康信息管理辦法（試行）》要求，制訂安全管理制度、操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，切實(shí)保障信息安全和患者個(gè)人隱私。

五、組織落實(shí)

（十三）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)異地就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。各省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門要按照國家統(tǒng)一要求，協(xié)調(diào)相關(guān)部門制訂本地區(qū)跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作實(shí)施方案，明確協(xié)助其他省級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展跨省就醫(yī)費(fèi)用核查工作的協(xié)作機(jī)制，并報(bào)國家衛(wèi)生計(jì)生委備案。進(jìn)一步健全基金財(cái)務(wù)管理制度，督促統(tǒng)籌地區(qū)及時(shí)撥付跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金。加強(qiáng)與其他�。▍^(qū)、市）的溝通，積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)報(bào)工作。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理和經(jīng)辦部門要明確職責(zé)，樹立以“參合農(nóng)民”為核心的全員服務(wù)觀念，努力為統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)外的所有參合患者提供新農(nóng)合管理服務(wù)。

（十四）明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取措施，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制不合理費(fèi)用，完善制度措施，防止套騙取新農(nóng)合資金等現(xiàn)象的發(fā)生。及時(shí)完整記錄跨省就醫(yī)患者相關(guān)信息，并按照要求定期將相關(guān)信息報(bào)送至所在地省級庫。各級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要采取措施加強(qiáng)對省域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對跨省就醫(yī)費(fèi)用核查工作的配合程度與定點(diǎn)資質(zhì)的評定掛鉤。

（十五）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)

要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合農(nóng)民了解跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作的政策和做法，主動(dòng)配合分級診療等制度的落實(shí)。同時(shí)要注意信息公開，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。

新農(nóng)合跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作事關(guān)廣大參合群眾切身利益，是基本公共服務(wù)均等化的重要體現(xiàn)，也是完善新農(nóng)合制度建設(shè)的必然要求。各相關(guān)部門要高度重視、密切協(xié)作，確保把跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作做細(xì)做實(shí)做好，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展。



國家衛(wèi)生計(jì)生委 財(cái)政部

2015年1月9日