國家中醫(yī)藥管理局

技能熟練 操作正確、熟練，運用手法正確，用力均勻。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：若損傷皮膚，扣20分。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


附表6.3.2 中醫(yī)護理技術操作考核表（項目五）
刮痧法操作評分標準
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準
備
護士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，刮具(如牛角刮板等)，治療碗內盛少量清水。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程 定位 再次核對；明確刮治部位。 5 35


手法 刮治手法，運用正確。 10
刮治方向符合要求。 5
刮至局部皮膚出現發(fā)紅或紅紫色痧點，
刮治時間合理。 5
觀察 觀察局部皮膚及病情變化，詢問患者有無不適。 5
刮畢 清潔局部皮膚，保暖。 5
操
作
后 整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15


清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 刮法部位準確、操作熟練、刮出痧點、皮膚情況、患者感受、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，運用刮法正確，用力均勻。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：刮破皮膚，扣20分。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫(yī)護理技術操作考核表（項目六）
濕敷法操作評分標準
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5

操
作
前
準
備 護士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 2 25
洗手，戴口罩。 5
物品 治療盤，藥液及容器，敷布，鑷子，彎盤，橡膠單，中單。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露濕敷部位；保暖。 6
操
作
流
程 濕敷 再次核對濕敷部位。 5 35
藥液溫度適宜。 5
敷料大小合適。 3
濕敷時間、部位正確。 5
未沾濕患者衣褲、床單。 2
觀察 觀察局部皮膚反應。 5
敷布的濕度適當。 5
濕敷部位頻頻淋濕。 5


操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15
清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 濕敷部位準確、皮膚清潔情況、患者感受、目標達到的程度。 5

記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫(yī)護理技術操作考核表（項目七）
涂藥法操作評分標準
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
衣帽整齊。 5
操
作
準
備 護士 洗手，戴口罩。 2 25
遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5
物品 治療盤，彎盤，藥物，棉簽，鑷子，棉球，紗布，膠布，繃帶。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露濕敷部位；保暖。 6
操
作
流
程
清潔
皮膚 執(zhí)行無菌操作，取鑷子、清洗方法正確。 8 35
揭去原來敷料，方法正確。 5
用鹽水棉球擦去原藥跡。 4
觀察傷口情況。 2
準備
藥物 核對再次核對涂藥部位。 4
將藥物搖勻(水劑)或調勻(膏藥)。 5
涂藥 涂藥正確，薄厚均勻不污染衣物。 5
包扎松緊適宜、美觀。 2
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 涂藥方法、部位的準確，皮膚清潔情況、患者感受、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，動作輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日



附表6.3.2 中醫(yī)護理技術操作考核表（項目八）
熏洗法操作評分標準
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準
備
護士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，藥液，盛放藥液容器，水溫計等。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對；確定熏洗部位及手法。 5 35
手法 熏洗方法，運用、正確。 10
藥液溫度適宜。 5
藥液量適宜。 2
藥液未沾濕患者衣褲、被單；熏洗時間適宜。 5
觀察 觀察藥液溫度及病情變化，詢問患者有無不適。 5
熏畢 清潔局部皮膚、擦干。 3
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 熏洗部位準確、皮膚清潔情況、患者感受、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
第七章 文化建設（60分）
7.1 文化建設檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結合醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.1.1 貫徹落實《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》文件的相關會議記錄
有（ ） 無（ ） 無相關會議記錄，不得分。 3
7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設實施方案并組織實施。
實施方案 有（ ） 無（ ）
措施1
落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 未落實（ ） 未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日



7.2 文化建設檢查記錄表

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結合醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.2.1 醫(yī)院宗旨
有（ ） 無（ ）
體現中醫(yī)藥文化的價值觀
充分（ ） 體現不充分（ ） 未體現（ ） 無醫(yī)院宗旨或未體現，不得分；體現不充分，扣1.5分。 3
7.2.2 發(fā)展戰(zhàn)略
有（ ） 無（ ）
體現發(fā)展中西醫(yī)結合事業(yè)，提供中西醫(yī)結合服務的總體定位
充分（ ） 不充分（ ） 未體現（ ） 無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現，不得分；體現不充分,扣1.5分。 3
7.2.3 院歌 有（ ） 征集或制定過程中（ ） 無（ ）
體現中西醫(yī)結合醫(yī)院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現（ ） 無院歌或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分，扣1.5分。 3
7.2.4 院訓
有（ ） 無（ ）
體現中西醫(yī)結合醫(yī)院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現（ ） 無院訓或未體現，不得分；體現不充分，扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

7.3 文化建設檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結合醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.3.1 現場考核3名醫(yī)師診療行為
醫(yī)師1 ___ __ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現（ ） 未體現（ ）
醫(yī)師2__ __ __ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現（ ） 未體現（ ）
醫(yī)師3 _ __ ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現（ ） 未體現（ ） 診療行為不規(guī)范，每人扣3分；診療行為未體現中醫(yī)藥理論和技術方法的運用，每人扣2分。 9
7.3.2 現場考核3名員工言語儀表
員工1___ ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ）
醫(yī)師2 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ）
醫(yī)師3 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣2分。 5
7.3.3 體現中醫(yī)藥文化的特定禮儀 有（ ） 無（ ） 無特定禮儀，不得分。 4
7.3.4 制定體現中西醫(yī)結合醫(yī)院特點的規(guī)章制度
制定（ ）未制定（ ）
《員工手冊》體現中西醫(yī)結合醫(yī)院特點 體現（ ）未體現（ ）
培訓 開展（ ）未開展（ ） 未制定相關規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現中西醫(yī)結合醫(yī)院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。 5
7.3.5 編寫體現中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本
讀本 編寫（ ） 未編寫（ ）
培訓 開展（ ） 未開展（ ） 未編寫讀本，不得分；未開展培訓，扣2分。 4

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
7.4 文化建設檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結合醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.4.1 庭院建設體現中醫(yī)藥文化
體現（ ） 體現不充分（ ） 未體現（ ） 庭院建設未體現中醫(yī)藥文化，不得分，體現不充分，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 5
★7.4.2 門診走廊：
中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
本科室特色 結合（ ） 未結合（ ）

候診區(qū)
中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
本科室特色 結合（ ） 未結合（ ）

住院部走廊
中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
本科室特色 結合（ ） 未結合（ ）

中藥候藥區(qū)
中醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 不充分（ ） 未宣傳（ ） 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合知識，每個區(qū)域扣2.5分；未與科室特色相結合，每科扣1分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關知識，扣2.5分；宣傳不充分，扣1分。 10


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


第八章 “治未病”服務(55分)
8.1—8.2 “治未病”服務檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結合醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.1.1 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中發(fā)展“治未病”服務的內容
有（ ）無（ ）
發(fā)展目標
明確（ ） 不明確（ ） 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務的內容，不得分；發(fā)展目標不明確，扣3分。 2
8.1.2 開展“治未病”服務的工作計劃
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 醫(yī)院未制定開展“治未病”服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。 3
★8.2.1 提供“治未病”服務的平臺 有（ ） 無（ ）
有明確區(qū)域劃分（ ） 無明確區(qū)域劃分（ ） 無“治未病”服務提供平臺、或區(qū)域不足4個、或無明確區(qū)域劃分，不得分。 5
健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域
有（ ）無（ ）
健康咨詢與指導區(qū)域
有（ ）無（ ）
健康干預區(qū)域
有（ ）無（ ）
輔助區(qū)域
有（ ）無（ ）
8.2.2 配備專職醫(yī)護人員人數 （ ）
其中中醫(yī)類別人員數（ ） 占( )%
副主任以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合人員
有（ ）無（ ） 醫(yī)護人員配備不足6人、或中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合人員別人員<70%、或無副主任專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，不得分。 6
8.2.3 配置健康狀態(tài)信息采集設備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態(tài)信息管理設備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態(tài)辨識及風險評估設備 配備（ ）未配備（ ）、健康咨詢與指導教育 配備（ ）未配備（ ）
健康干預等設備 配備（ ）未配備（ ） 未配備健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干預等設備，每少一項，扣1分。 6
8.2.4 工作制度 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
服務規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
技術操作規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ） 無工作制度，扣2分；無服務規(guī)范，扣2分；無技術操作規(guī)范，扣2分；各類制度、規(guī)范不全，每項扣1分。 4



專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

8.3—8. 4 “治未病”服務檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結合醫(yī)院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.3.1 提供“治未病”服務
服務 提供( ) 未提供（ ）
服務流程 合理（ ）不合理（ ）
原始材料 提供（ ） 未提供（ ） 未提供服務，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。 3
8.3.2 健康管理數據庫
建立（ ） 未建立（ ）
原始材料
提供（ ） 未提供（ ） 未建立數據庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 4
8.3.3 中醫(yī)體檢和評估
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。 3
8.3.4 “治未病”干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等）
提供（ ） 未提供（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未提供中醫(yī)干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。 3
8.3.5 “治未病”服務效果評估工作（如健康改善情況、服務滿意度評價等的資料收集）
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。 5
8.4.1 常用的“治未病”服務技術 開展（ ）未開展（ ）
膏方（ ）、針刺( )、灸法（ ）、火罐（ ）
推拿（ ）、帖敷（ ）、足療（ ）、藥浴（ ）
熏蒸（ ）、藥膳（ ）、刮痧（ ）、其它請注明（ ） 未開展，不得分；<5項，每少一項，扣1分。 6
8.4.2 技術規(guī)范
技術1____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術2___________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術3____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術4_____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術5______________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( ) 每項技術應用不規(guī)范，扣1分。 5


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日






三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審檢查記錄表
第二部分 綜合服務功能（350分）

第一章 基本要求和醫(yī)院服務（40分）
一、醫(yī)院設置、功能和任務（5分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結合醫(yī)院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（3分） 1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。 查閱相關資料。
未體現公益性，不得分。 1
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門指定的社會公益項目。 未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。 無制度，扣0.3分；項目培養(yǎng)資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）不完整，扣0.4分；無保障措施，扣0.3分。 1
★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數均≥400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中西醫(yī)結合醫(yī)院基本標準。（2分） 查閱相關資料。 不符合要求，不得分。 2


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

二、醫(yī)院服務（15分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結合醫(yī)院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（8分） 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。 查閱相關資料，并實地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2開展預約診療服務，逐步提高患者預約就診比例；支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務；完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準；為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程；危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展預約診療服務，無支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預約轉診服務，每項扣0.5分；無患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，扣0.5分；無急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時搶救危重患者并辦理入院手續(xù)，扣0.5分。 3
1.2.1.3醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 實地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.4評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（3分） ★1.2.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關資料，并實地考查。
無檢診、分診制度，或首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。 1
1.2.2.2實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。 未實施急診分區(qū)救治，扣0.5分；未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。 查閱相關資料。 未建立協(xié)調機制，扣0.5分；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理。（2分） 1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。 查閱相關資料，并實地考查。 未公開醫(yī)療價格收費標準，扣0.2分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參�；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。 查閱相關資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。 查閱相關資料，并實地考查。 未實行“首訴負責制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分） 實地考查。 不能提供相關服務，每項扣0.5分。 1.5
1.2.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關資料，并實地考查。 無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。 0.5


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

三、應急管理（8分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結合醫(yī)院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.3.1根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（1分） 查閱相關資料。 無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關資料。 應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。 無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責人具體職責與任務，扣0.2分；不知曉相關流程或職責，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分） 1.3.3.1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。 查閱相關資料。 無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。 無協(xié)調機制、部門和人員，每項扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。 無應急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分） 查閱相關資料。 無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預案，扣0.5分；未明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。（2分） 1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能 查閱相關資料，并訪談3名醫(yī)務人員。
無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 未開展各類突發(fā)事件預案應急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。 0.5


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四、臨床醫(yī)學教育（6分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結合醫(yī)院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.4.1教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。（2分） 查閱相關資料，并實地考查。 師資不符合要求扣1分；設備設施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務。（2分） 查閱相關資料。 未承擔教學實習工作，扣1分；無支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；
無專門部門和專職人員負責教學管理工作，扣0.5分；無相應專業(yè)教研組或辦公室，無專（兼）職教師，扣0.5分；未承擔碩士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和基層中醫(yī)臨床骨干培訓任務。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。（1分） 查閱相關資料。 未承擔培訓任務，或無培訓實施方案，不得分；無資金支持，扣0.5分；無專職人員負責培訓工作，扣0.5分。 1
1.4.4開展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。（1分） 查閱相關資料。 無繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，不得分；未提供培訓條件及資金支持，扣0.5分；無專門部門和專人負責，扣0.5分。 1


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五、科研及其成果推廣（6分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結合醫(yī)院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.5.1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。（2分） 查閱評審前3年相關資料，并實地考查。 無鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經費支持及相應的科研條件與設施，扣1分；無省級以上重點學科或省級重點實驗室，扣1分。 2
1.5.2承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項目，獲得院內外研究經費。（2分） 1.5.2.1承擔各級各類中醫(yī)藥科研項目。有省級以上科研成果（專利數量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。 查閱評審前3年相關資料。 未承擔各級各類中醫(yī)藥科研項目，不得分；未承擔省級以上科研項目，扣0.5分；無省級以上科研成果，扣1分；無統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2醫(yī)院配套經費到位率≥90%（以年終財務報表數據為準）。 配套經費到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。（1分） 查閱相關資料。 無激勵政策，不得分；醫(yī)院無自主創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相關資質，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。（0.5分） 查閱相關資料。 未依法取得相關資質，不得分；未按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗，扣0.3分。 0．5
1.5.5醫(yī)院臨床研究工作符合相關倫理審查規(guī)程和要求。（0.5分） 查閱相關資料。 未按要求開展倫理審查，不得分。 0.5


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第二章 患者安全（30分）


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評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)�？�、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等）。 無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。 3
2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。 查閱相關資料，并抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。 無轉科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。
抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 2
2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（6分） ★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。 查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現場考查。 未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫(yī)生。 未制定相關制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，扣1分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示“危急值”。 抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分；信息系統(tǒng)不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關資料，現場訪談2名醫(yī)師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。 查閱相關資料。 無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 查閱相關資料，現場訪談2名護士。 無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2


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第三章 醫(yī)療質量（190分）
一、醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）
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評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 未建立醫(yī)院質量管理責任體系，不得分；院長非醫(yī)療質量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質量管理小組，扣1分。 2
3.1.2合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分） 查閱評審前3年相關資料。
醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會，每少1個，扣0.2分；質量管理委員會未定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，每個扣0.2分。 2
3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。（4分）
查閱評審前3年相關資料。 無醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。 4
3.1.4建立專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 無專門的質量管理部門，不得分；檢查、評價、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門質量管理協(xié)調機制，扣1分。 2

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二、醫(yī)療技術管理（15分）
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評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依據法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 查閱評審前3年相關資料，并實地考查。 發(fā)現違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，扣0.5分；無統(tǒng)一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術經過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例。 查閱評審前3年相關資料。 對器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核無工作記錄，或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例，不得分。 2
3.2.2醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（2分） 查閱相關資料。 無制度，不得分；發(fā)現應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術，不得分；未落實分級分類管理，扣1.5分；二、三類醫(yī)療技術未提交年度臨床應用情況報告，每項技術扣0.2分；未建立二、三類醫(yī)療技術管理檔案，每項技術扣0.2分。 2
3.2.3制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。（3分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。 查閱相關資料。 無預警機制和處置預案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技術檔案資料不完整，扣1分。 2
3.2.4對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。（6分） 3.2.4.1制定實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度、審批程序，有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。 查閱近1年相關資料。 無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。 3
3.2.4.2對資格許可授權實施動態(tài)管理，有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。 查閱近1年相關資料，并抽查3份病歷。 發(fā)現越級手術或未經授權擅自開展手術的案例，不得分;無資格許可授權診療項目的考評與復評標準，扣1分。 3

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三、醫(yī)技科室質量管理（55分）
（一）臨床檢驗質量管理（20分）

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評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（4分）
3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。 未集中設置、統(tǒng)一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院或具備資質的獨立的檢驗機構提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質量保證條款。 查閱相關資料，并實地考查。 臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。 實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。 不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。 1
3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。 查閱相關資料，并實地考查。 檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。 1
3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。 查閱相關資料。 無制度和流程，或無安全記錄，不得分。 1
3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關資料，并實地考查。 分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實驗室根據工作人員的不同性質，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。 查閱相關資料，并實地考查。
實驗室設施、個人防護、警示標識不符合要求或未制定應急預案，不得分；無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 查閱相關資料。 無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關資料，并實地考查。 無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6實驗室建立微生物菌種、毒株管理規(guī)定，并安排專人管理。 查閱相關資料。 無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應的應急預案，或無專人管理，每項扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。（1分） 查閱相關資料。 資質不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有相關資質的專業(yè)人員負責結果解釋工作，扣0.5分。 1

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