國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室

2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。 無(wú)轉(zhuǎn)科交接登記制度，無(wú)交接程序和身份識(shí)別措施，或無(wú)交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。
抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 2
2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分） ★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。 未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。 未制定相關(guān)制度與工作流程，或無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無(wú)規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。 無(wú)制度與工作流程，或無(wú)醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；未定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估，扣1分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示“危急值”。 抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場(chǎng)追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；信息系統(tǒng)不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)師。 無(wú)制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)士。 無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2

第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分）

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。 2
3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，每少1個(gè)，扣0.2分；質(zhì)量管理委員會(huì)未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個(gè)扣0.2分。 2
3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）
查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí)，扣1分。 4
3.1.4建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無(wú)專門的質(zhì)量管理部門，不得分；檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，扣1分。 2



二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無(wú)指定部門，扣1分；管理資料不完整，扣0.5分；無(wú)統(tǒng)一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會(huì)討論通過，無(wú)違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 對(duì)器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核無(wú)工作記錄，或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例，不得分。 2
3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；未落實(shí)分級(jí)分類管理，扣1.5分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，每項(xiàng)技術(shù)扣0.2分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項(xiàng)技術(shù)扣0.2分。 2
3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。 無(wú)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。 2
3.2.4對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。（6分）
3.2.4.1制定實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無(wú)管理制度、審批程序、項(xiàng)目目錄，每項(xiàng)扣1分。 3
3.2.4.2對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。 查閱近1年相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例，不得分;無(wú)資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。 3


三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（4分）
3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。 未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的獨(dú)立的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。 實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。 不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 1
3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度和流程，或無(wú)安全記錄，不得分。 1
3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 分區(qū)不合理，扣1分；無(wú)明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)、警示標(biāo)識(shí)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；無(wú)職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6實(shí)驗(yàn)室建立微生物菌種、毒株管理規(guī)定，并安排專人管理。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無(wú)樣品收集、取用過程記錄，或無(wú)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，或無(wú)專人管理，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（1分） 查閱相關(guān)資料。 資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無(wú)具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)結(jié)果解釋工作，扣0.5分。 1
3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分） 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。 未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（1分） 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名相關(guān)人員并實(shí)地考查。 無(wú)實(shí)驗(yàn)室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無(wú)管理小組，扣1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無(wú)POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，每少一項(xiàng)扣0.5分；未對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。 2



（二）病理質(zhì)量管理（15分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.3.2.1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。（3分） 3.3.2.1.1具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；服務(wù)項(xiàng)目不能滿足臨床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所及必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。 實(shí)地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每項(xiàng)扣0.5分；設(shè)備配置不完備，扣1分。 2
3.3.2.2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（3分） 3.3.2.2.1人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。 查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關(guān)人員。 人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。 查閱本年度人事檔案，并抽查評(píng)審近1年5份病理報(bào)告。 人員資質(zhì)不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（2分）
查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2項(xiàng)措施（如甲醛及二甲苯檢測(cè)、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等）的落實(shí)情況。 無(wú)管理程序和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)不符合規(guī)定，扣1分。 2
3.3.2.4及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，或無(wú)復(fù)查、科內(nèi)會(huì)診制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理診斷報(bào)告應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。 抽查評(píng)審近1年5份病理報(bào)告。 對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式無(wú)明確規(guī)定，不得分；病理報(bào)告內(nèi)容不符合規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，每份扣0.5分；病理診斷報(bào)告（疑難病例和特殊標(biāo)本除外）超過5個(gè)工作日發(fā)出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（2分） 查閱相關(guān)資料。 病理檢查質(zhì)量不到位，不得分。常規(guī)病理制片不規(guī)范，扣1分；無(wú)質(zhì)控措施和相關(guān)記錄，扣1分。 2
3.3.2.6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)，扣1分，無(wú)記錄扣0.5分。 2



（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（6分） 3.3.3.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。 3
3.3.3.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 查閱本年度人事檔案。 醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無(wú)與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。 查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。 無(wú)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無(wú)質(zhì)量控制記錄，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)定期校正和維護(hù)記錄，扣0.5分；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率符合要求，有統(tǒng)計(jì)與分析記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率＜50%，CT、MRI檢查陽(yáng)性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項(xiàng)降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；無(wú)分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（4分） 3.3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報(bào)告。 出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。 未定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)，不得分。 1
3.3.3.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。
（4分） 3.3.3.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評(píng)估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。 實(shí)地考查。 無(wú)受檢者防護(hù)措施，扣0.5分；無(wú)工作人員防護(hù)措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開展演練，扣1分。 2


四、其他科室質(zhì)量管理（95分）

（一）手術(shù)治療管理（15分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.4.1.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（2分） 3.4.1.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。 查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。 無(wú)分級(jí)授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理未落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.3分，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.2分。 1
3.4.1.1.2制定手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度,并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；無(wú)評(píng)價(jià)及再授權(quán)記錄，扣0.5分。 1
3.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（2分） 3.4.1.2.1制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。 查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。
無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣0.5分。 1
3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 無(wú)手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等記錄不全，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分） 3.4.1.3.1落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)知情同意制度，不得分；制度（談話對(duì)象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。
應(yīng)簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，每份扣0.5分；談話內(nèi)容不完整，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3.3腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（2分） 3.4.1.4.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。 無(wú)報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。 1
3.4.1.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（1分） 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無(wú)相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（2分） 3.4.1.6.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 未按時(shí)完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。 無(wú)規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。 1
3.4.1.7成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評(píng)價(jià),有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。（3分） 3.4.1.7.1成立科室質(zhì)量管理小組，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 查閱相關(guān)資料，抽查1個(gè)手術(shù)科室。 未成立管理小組，不得分；未制定質(zhì)量安全指標(biāo)，扣0.5分；未開展定期質(zhì)量評(píng)價(jià)扣0.5分。 1
3.4.1.7.2有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。 無(wú)相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，扣0.5分；未將“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。 2
（二）麻醉治療管理（15分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。（2分） 3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；未定期開展能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作，扣0.5分。 1
3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 人員配備不能滿足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。
（2分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣0.3分。 1
3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。 醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣0.3分。 1
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（1分） 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無(wú)麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無(wú)麻醉知情同意書，每份扣0.3分。 1
3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（2.5分） 3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)規(guī)范，不得分。 0.5
3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.3分。 1
3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無(wú)相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評(píng)定，每份扣0.3分。 1
3.4.2.5設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.1設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)等必需設(shè)備及搶救用藥。 查閱相關(guān)資料、實(shí)地考查，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無(wú)麻醉后復(fù)蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。 2
3.4.2.5.2制定麻醉后復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并落實(shí)；患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 無(wú)標(biāo)準(zhǔn)與流程，不得分；未執(zhí)行，每份扣0.5分；無(wú)記錄，每份扣0.5分。 2.5
3.4.2.6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)規(guī)范與流程，不得分。 1
3.4.2.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（1分） 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷。 未開展自體輸血，扣0.5分；手術(shù)病例輸血不合理，每例扣0.5分。 1
3.4.2.8成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。（1分） 查閱相關(guān)資料。 未成立管理小組，不得分；無(wú)工作記錄，扣0.5分。 1


（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)細(xì)則 分值
3.4.3.1科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。（7分） 3.4.3.1.1.每床使用面積≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個(gè)單間。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 每床使用面積不符合要求，扣0.2分，床間距不符合要求，扣0.2分，無(wú)單間，扣0.1分。 0.5
3.4.3.1.2有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài)；信息系統(tǒng)能夠及時(shí)傳遞檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息。 無(wú)專人負(fù)責(zé)，扣0.5分；設(shè)備設(shè)施不在備用狀態(tài)，扣0.5分；信息系統(tǒng)不能達(dá)到要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.3重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留一張空床以備應(yīng)急使用。 低于1%，不得分；床位使用未達(dá)到要求，扣0.3分。 0.5
3.4.3.1.4醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 醫(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo)，扣0.5分；護(hù)理人員不達(dá)標(biāo)，扣0.5分。 1
3.4.3.1.5科主任具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 科主任任職資格不符合要求，扣0.5分；護(hù)士長(zhǎng)任職資格不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.6醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。 抽查醫(yī)師及護(hù)士各2人。 醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣1分。 3
3.4.3.2制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定；有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)規(guī)章制度，不得分；無(wú)崗位職責(zé)，扣0.5分；無(wú)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，扣0.5分；無(wú)抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定，扣0.3分；無(wú)儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程，扣0.3分。 1
3.4.3.2.2有收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。 查閱相關(guān)資料,抽查上年度5份歸檔病歷。 無(wú)標(biāo)準(zhǔn)及流程，不得分；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)不相符，每份扣0.5分。 2
3.4.3.2.3對(duì)入住患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%。 抽查5份運(yùn)行病歷或歸檔病歷。 未實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，每份扣0.5分。 2
3.4.3.3對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。
（3分） 3.4.3.3.1制定醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序;醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗；護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度與程序，不得分；醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行培訓(xùn)及考核，扣0.5分；未實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、評(píng)估和再授權(quán)管理，扣0.5分；護(hù)理員、保潔員未經(jīng)過培訓(xùn)及考核，扣0.5分。 1
3.4.3.3.2有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制，不得分；無(wú)多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄，扣0.5分。 1
3.4.3.3.3患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。 抽查3份運(yùn)行病歷。 不符合要求，每份扣0.5分。 1
3.4.3.4制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（3分） 3.4.3.4.1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。 查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)護(hù)人員。
醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不符合要求，每人扣0.5分；無(wú)相應(yīng)設(shè)備，扣0.3分；無(wú)消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等消毒劑管理規(guī)定，扣0.5分；無(wú)醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，扣0.5分。 1
3.4.3.4.2制定預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，有對(duì)醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度及措施，不得分；未進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，扣0.5分。 1
3.4.3.4.3落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。 抽查上年度5份歸檔病歷。 抗菌藥物使用不符合相關(guān)規(guī)定，每份扣0.5分。 1
3.4.3.5成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（2分） 3.4.3.5.1有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)質(zhì)量與安全管理小組，不得分；無(wú)工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.3.5.2制定明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（如：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評(píng)估、分析、改進(jìn)。 無(wú)明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，不得分；無(wú)定期檢查、分析記錄，扣0.5分；未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣0.5分。 1


（四）感染性疾病管理(10分)

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.4.4.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（1分） 查閱相關(guān)資料。
無(wú)傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無(wú)相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣0.5分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣0.5分。 1
3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（3分） 3.4.4.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未獨(dú)立設(shè)置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無(wú)獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.4.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。 查閱相關(guān)資料。 科主任不具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護(hù)士長(zhǎng)不具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，每人扣0.5分；未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，不得分；無(wú)考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，，扣0.5分。 1.5
3.4.4.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。 實(shí)地考查。 未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情不及時(shí)，不得分；報(bào)告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.4.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。
（3分） 3.4.4.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。 實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.4.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 實(shí)地考查。 無(wú)醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。 2
3.4.4.4開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）
查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。
無(wú)報(bào)告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無(wú)疫情報(bào)告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得分；未落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，扣1分；傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整，每項(xiàng)扣1分。 2
3.4.4.5定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（1分） 3.4.4.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 查閱近1年相關(guān)資料。
未定期開展培訓(xùn)，扣0.3分；無(wú)演練記錄，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。 未開展，不得分。 0.5


（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)細(xì)則 分值
3.4.5.1落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。
（1分） 3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過程。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。
無(wú)相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，不得分，內(nèi)容未涵蓋全過程，扣0.2分；對(duì)醫(yī)務(wù)人員未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，不得分；醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血的相關(guān)制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.5.1.2制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃及臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)和公示制度。 查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。 無(wú)用血計(jì)劃，扣0.2分；無(wú)分級(jí)管理制度，扣0.2分；未定期進(jìn)行用血評(píng)價(jià)及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。
（2分） 3.4.5.2.1設(shè)立獨(dú)立建制的輸血科，人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合相關(guān)規(guī)定要求。 實(shí)地考查。 無(wú)獨(dú)立建制的輸血科，扣0.5分；人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備不符合規(guī)定要求，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.5.2.2具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，扣0.2分；未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無(wú)血液庫(kù)存量管理要求，扣0.2分；無(wú)應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2.3無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 0.5
3.4.5.3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（4分） 3.4.5.3.1開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次），開展臨床用血評(píng)價(jià)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分；醫(yī)院未將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定，扣0.3分。 1
3.4.5.3.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。 抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。 未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)，每份扣0.3分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.3分。 1
3.4.5.3.3制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。 無(wú)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)院無(wú)輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)，扣0.5分；無(wú)用血后效果評(píng)價(jià)管理要求，扣0.3分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.5.3.4積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自體輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)自體輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度，不得分；無(wú)相關(guān)設(shè)備，扣0.5分；上年度未開展自體輸血，扣0.5分。 1
3.4.5.4開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分） 3.4.5.4.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)制度，不得分；使用血液存放環(huán)境不符合規(guī)定，每項(xiàng)扣0.2分；無(wú)冰箱存放標(biāo)識(shí)、無(wú)冰箱溫度、定期消毒、細(xì)菌監(jiān)測(cè)、血液保存期等監(jiān)測(cè)記錄，無(wú)血袋、一次性輸血耗材無(wú)害化處理記錄，每項(xiàng)扣0.2分。 1
3.4.5.4.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 無(wú)制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.5.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。 無(wú)緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案，不得分；無(wú)關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施，扣0.5分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.5.4.4制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 無(wú)方案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣0.5分；無(wú)識(shí)別輸血不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施，扣0.5分。 1
3.4.5.5開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（2分） 3.4.5.5.1制定輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批等級(jí)制度，用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。 查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度，不得分；用血申請(qǐng)單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報(bào)批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報(bào)批手續(xù)，扣0.2分。 0.5
3.4.5.5.2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)輸血管理信息系統(tǒng)或血液庫(kù)存管理制度，不得分；血液的出入庫(kù)記錄完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期內(nèi)使用率＜100%，扣0.3分；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄不完整，扣0.3分；血液貯存、運(yùn)輸不符合國(guó)家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求，扣0.3分。 1
3.4.5.5.3制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。 查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。 無(wú)制度及流程，不得分；不熟悉核對(duì)制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.6落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.5.6.1制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度。 查閱相關(guān)資料 無(wú)檢測(cè)管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物），每項(xiàng)扣0.3分。 1
3.4.5.6.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實(shí)施，扣0.5分；未參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，扣0.5分；對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施，每項(xiàng)扣0.2分。 1


（六）醫(yī)院感染管理(20分)

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.4.6.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.6.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 查閱相關(guān)資料。
未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，扣0.5分；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會(huì)議，扣0.5分。 1
3.4.6.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。 查閱相關(guān)資料。
無(wú)相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。 2
3.4.6.2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（0.5分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員。 未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識(shí)，每人扣0.3分。 0.5
3.4.6.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（4.5分） 3.4.6.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。 查閱相關(guān)資料。 專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不符合要求，扣0.5分；無(wú)監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，扣0.5分。 2
3.4.6.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施，每處扣0.5分。 1.5
3.4.6.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。 1
3.4.6.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）
查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 無(wú)手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級(jí)未對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。 2
3.4.6.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（3分） ★3.4.6.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無(wú)規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無(wú)改進(jìn)，扣0.5分。 1
3.4.6.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。
無(wú)多部門共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，不得分；無(wú)牽頭部門或分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，扣0.5分。 1
3.4.6.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未開展培訓(xùn)，不得分。 1
3.4.6.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（2分） 3.4.6.6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)管理組織與制度，不得分。 1
3.4.6.6.2建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名重點(diǎn)部門（ICU、急診、呼吸科等）醫(yī)師。 無(wú)監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，或無(wú)干預(yù)措施，不得分；醫(yī)師對(duì)科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無(wú)臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析，扣0.5分。 1
3.4.6.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（3分） 3.4.6.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣0.5分；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣0.5分。 1
3.4.6.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.6.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。 查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無(wú)監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.6.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（2分） 3.4.6.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未開展監(jiān)測(cè)工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，扣0.5分；未提出改進(jìn)建議，扣0.5分。 1
3.4.6.8.2按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。 查閱近1年相關(guān)資料。 未按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，不得分。 1

五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.5.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。（2分） 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未設(shè)置病案科（室），不得分；無(wú)具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣1分。 2
3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分） 3.5.2.1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實(shí)地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。 無(wú)姓名索引系統(tǒng)，扣1分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號(hào)不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；無(wú)未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1
3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（6分） 3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無(wú)丙級(jí)病歷。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 有丙級(jí)病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；無(wú)檢查記錄，扣0.5分。 1
3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 無(wú)病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 主管部門未定期督導(dǎo)檢查，扣1分；未定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，扣1分. 2
3.5.4采用國(guó)際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分） 3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 人員資質(zhì)不符合要求，不得分。 0.5
3.5.4.2采用國(guó)際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。 無(wú)信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，扣0.5分；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。 1.5
3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 實(shí)地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無(wú)出院病案信息查詢系統(tǒng)，不得分；病案首頁(yè)資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項(xiàng)扣0.1分。 1

第四章 藥事管理（30分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分） 4.1.1有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫(kù)清單等）。 無(wú)藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無(wú)固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲(chǔ)備不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無(wú)藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無(wú)高危藥品目錄，扣1分；無(wú)統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示，扣0.5分。 2
4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。 無(wú)管理制度，不得分；制度不完善，每項(xiàng)扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五�！惫芾恚�扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。 無(wú)制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無(wú)記錄，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的藥品信息管理系統(tǒng)，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能為處方審核提供技術(shù)支持。 實(shí)地考查。 無(wú)監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，扣0.5分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)，扣0.5分。 1
4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（7分） 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 1
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無(wú)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（10分） ★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 查閱相關(guān)資料。 組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。 3
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。 未納入考核指標(biāo)，不得分。 1
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。 查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無(wú)相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。 1
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關(guān)資料。 每超過5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)扣0.5分。 3
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)抗菌藥物采購(gòu)目錄或目錄未備案，或無(wú)目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序，不得分；未按照目錄進(jìn)行采購(gòu)，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。（4分） 4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 無(wú)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，或無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分；無(wú)藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。 3
4.4.2有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對(duì)重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)應(yīng)急預(yù)案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。 1







第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（30分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。
（5分） 5.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。 查閱相關(guān)資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對(duì)各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。 查閱相關(guān)資料。
無(wú)逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1
5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。 未實(shí)施分級(jí)管理或無(wú)崗位職責(zé)，不得分;護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（5分） 5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)＞8人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無(wú)執(zhí)行方案，不得分。 1
5.2.3對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行人力調(diào)配，有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備，有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案，落實(shí)到位。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)人員儲(chǔ)備，扣1分;無(wú)實(shí)施方案，扣1分;統(tǒng)一調(diào)配不到位，扣1分。 2
5.3根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。（7分） 5.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。 查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士。 無(wú)分級(jí)護(hù)理制度,不得分；不掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未進(jìn)行定期檢查或無(wú)記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（9分） ★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無(wú)規(guī)劃目標(biāo)及實(shí)施方案，或無(wú)保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。 2
5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。 查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核3名護(hù)士。 無(wú)實(shí)施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識(shí)，未結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，并查看1名危重患者護(hù)理情況。 無(wú)常規(guī),不得分；護(hù)理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓、吸氧等）。 現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。（4分） 5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考查。 無(wú)制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，不得分；未進(jìn)行考核，扣0.5分；記錄不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到3∶1。 查閱本年度人事檔案。 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比未達(dá)到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4護(hù)理部有對(duì)特殊護(hù)理單元監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無(wú)記錄，不得分；記錄不完整，扣0.5分。 1

第六章 醫(yī)院管理（30分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
（5分）
6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，未能及時(shí)完成變更登記，或?qū)嶋H提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度校驗(yàn)，不得分。 1
★6.1.2在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。 查閱相關(guān)資料。 未根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)，或開展的診療活動(dòng)不符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無(wú)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度，或評(píng)審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故，不得分。 2
★6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核準(zhǔn)。 未制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，不得分;衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分；實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料不完整，扣1分。 2
6.2加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（5分） 6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，抽查計(jì)劃中2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣0.5分。 1
6.2.2成立院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 查閱相關(guān)資料。 未成立領(lǐng)導(dǎo)小組，扣0.3分；領(lǐng)導(dǎo)小組未定期召開信息化建設(shè)會(huì)議，扣0.3分；無(wú)信息管理專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣0.3分；未制定相關(guān)管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.3分。 1
6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求。有臨床信息系統(tǒng)（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺(tái)。按要求使用相關(guān)財(cái)務(wù)軟件，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)電算化。 實(shí)地考查。
信息化建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，扣1分；無(wú)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、或無(wú)醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)以及相關(guān)子系統(tǒng)、或無(wú)臨床信息系統(tǒng)（CIS），扣0.5分；未建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺(tái)，扣1分；未實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)電算化，扣0.5分。 2
6.2.4實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，扣0.3分；未實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理，扣0.3分；無(wú)安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度措施未落實(shí)，扣0.3分；無(wú)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)記錄，扣0.3分。 1
6.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（7分） 6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。 查閱相關(guān)資料。 未建立決策機(jī)制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責(zé)任追究制度，扣1分。 2
6.3.2實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。 查閱上年度相關(guān)資料。 未制定成本核算制度、實(shí)施方案和流程，不得分；未設(shè)置專職成本核算員，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未建立價(jià)格公示制度，扣1分；價(jià)格公示未及時(shí)更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范，扣0.5分；無(wú)價(jià)格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無(wú)收費(fèi)投訴記錄，扣0.5分。 1.5
6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。 查閱上年度相關(guān)資料，抽查藥品和高值耗材招標(biāo)采購(gòu)的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無(wú)主管部門對(duì)招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)醫(yī)院預(yù)算管理制度，不得分；無(wú)預(yù)算制度執(zhí)行情況監(jiān)管記錄，扣0.3分；無(wú)預(yù)算執(zhí)行情況分析報(bào)告，扣0.3分。 1
6.3.6 醫(yī)院制定財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)計(jì)劃，按照規(guī)定設(shè)立總會(huì)計(jì)師。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)計(jì)劃，不得分；未按照規(guī)定設(shè)立總會(huì)計(jì)師，扣0.3分。 0.5
6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（7分） 6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、資產(chǎn)處置制度與措施。 查閱相關(guān)資料，抽查2份評(píng)審周期內(nèi)50萬(wàn)元以上大型設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。 未成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，扣1分；未制定相關(guān)工作制度與崗位職責(zé)，扣0.5分；無(wú)管理部門會(huì)議記錄，扣0.5分；抽查設(shè)備相關(guān)資料不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 查閱相關(guān)資料，抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料。 未制定醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；無(wú)大型設(shè)備單機(jī)成本核算資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 查閱相關(guān)資料。 未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。 實(shí)地考查。 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備未保持在待用狀態(tài)，或無(wú)急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。 2
6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無(wú)采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序，扣0.5分；無(wú)監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，扣0.5分。 1
6.5實(shí)行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。（6分） 6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 “三重一大”事項(xiàng)未經(jīng)集體討論、集體決策，不得分；未按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會(huì)及患者公開信息。 查閱上年度相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
未制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無(wú)院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。 查閱上年度相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開展院務(wù)公開工作，不得分；院務(wù)公開內(nèi)容不符合要求，扣0.5分；無(wú)院務(wù)公開投訴信箱，扣0.5分。 1
6.5.4動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)職工參與院務(wù)公開，不得分；無(wú)院務(wù)公開的相關(guān)記錄，扣0.5分；無(wú)職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未制定患者滿意度期測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，或未開展患者滿意度測(cè)評(píng)，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，或無(wú)改進(jìn)措施，扣0.5分。 1


附件3
三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）

總體說明：
一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有三級(jí)公立民族醫(yī)醫(yī)院，民營(yíng)民族醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。
二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。
三、本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分 民族醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第一章 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分）

評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值
1.1依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高民族醫(yī)藥臨床療效。（3分） 查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。
醫(yī)院未確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以民族醫(yī)藥為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣1.5分；發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。 3
1.2圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)藥臨床療效的具體措施，并按照年度進(jìn)行定期評(píng)價(jià) 。（11分） 1.2.1醫(yī)院年度工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)藥臨床療效的具體措施。 查閱評(píng)審前3年工作計(jì)劃和相關(guān)資料。 醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無(wú)具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分 2
1.2.2有發(fā)展民族醫(yī)重點(diǎn)�？啤�學(xué)科和加強(qiáng)民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無(wú)具體措施，每項(xiàng)扣1分；無(wú)資金投入，每項(xiàng)扣1分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.3分）。 3
1.2.3醫(yī)院對(duì)影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高民族醫(yī)藥臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的研究分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。 查閱評(píng)審前相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。 未定期開展研究分析或無(wú)針對(duì)性措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。 3
1.2.4醫(yī)院對(duì)民族醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括民族醫(yī)藥人員占醫(yī)務(wù)人員比例、民族藥（含成藥、制劑、飲片、原料藥、卡擦藥等，下同）處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；
分析不具體，扣1.5分。 3
1.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)藥臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)藥臨床療效作為重要指標(biāo)。（10分） 1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)藥臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。 查閱相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。 未制定發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)藥臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實(shí)施，扣1分。 2
★1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)藥臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。 科室綜合考核目標(biāo)中無(wú)民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)藥臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。 6
1.3.3醫(yī)院實(shí)行績(jī)效考核管理,將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)藥臨床療效情況的考核結(jié)果在科室分配方案中體現(xiàn)。 未實(shí)行績(jī)效考核，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。 2
1.4積極開展民族醫(yī)藥對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。（6分） 1.4.1將對(duì)口支援基層民族醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。 查閱上年度相關(guān)材料。 未納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，扣1分；無(wú)確定的對(duì)口支援單位，扣1分；無(wú)鼓勵(lì)措施，扣1分。 3
1.4.2開展民族醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣、人員交流、人才培養(yǎng)等民族醫(yī)藥對(duì)口支援工作。
查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。 未開展民族醫(yī)藥對(duì)口支援工作，不得分。未開展民族醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。 3

第二章 隊(duì)伍建設(shè)（95分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
2.1 參照?qǐng)?zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（50分） ★2.1.1中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 7
2.1.2中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜70%，臨床科室（急診科、口腔科、手術(shù)科室除外，下同）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 查閱評(píng)審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。 中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜70%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。 4
2.1.3民族藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 5
2.1.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 5
2.1.5每個(gè)臨床科室中，中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥70%。 每1個(gè)臨床科室不符合要求，扣1分。 7
2.1.6院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 3
2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人要經(jīng)過省級(jí)以上民族醫(yī)藥政策、民族醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過國(guó)家中醫(yī)藥管理局民族醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)�？浦魅谓�(jīng)過民族醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 院長(zhǎng)不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥70%。 查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 4
2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例≥70%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 5
2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備高級(jí)民族醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 每1個(gè)科室不符合要求，扣1分。 4
2.2制定民族醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（15分） 2.2.1制定民族醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。 查閱相關(guān)資料并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無(wú)人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中無(wú)相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，扣3分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。 3
2.2.2醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化民族醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)民族醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施并落實(shí)。 查閱上年度工作計(jì)劃，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 年度工作計(jì)劃中無(wú)相關(guān)措施，不得分；措施未落實(shí)，扣3分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。 5
2.2.3醫(yī)院有民族醫(yī)重點(diǎn)�？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并認(rèn)真組織實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。 無(wú)選拔與激勵(lì)機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，每科扣2 分。 3
2.2.4開展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。 未制定師承教育計(jì)劃和具體措施，不得分；措施未落實(shí)，扣3分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。 4
2.3認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展民族醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（30分） 2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以民族醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 查閱相關(guān)材料。 未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)不以民族醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。 6
2.3.2開展民族醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)材料，并抽查3名民族醫(yī)醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。 未開展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。 4
2.3.3開展民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。 未開展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。 5
2.3.4每年承擔(dān)省級(jí)以上民族醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目≥5項(xiàng)；民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加民族醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。 查閱上年度相關(guān)資料。 每年承擔(dān)省級(jí)以上民族醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目＜5項(xiàng)，每少一項(xiàng)扣1分；民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加民族醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 4
2.3.5開展非民族醫(yī)醫(yī)師民族藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非民族醫(yī)醫(yī)師5人。 未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場(chǎng)考核每人不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
2.3.6建立民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整。 抽查3名民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案。 未建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案或考評(píng)無(wú)民族醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。 5

第三章 臨床科室建設(shè)（165分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.1參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名突出民族醫(yī)特色。（20分） 3.１.1臨床科室≥10個(gè)，醫(yī)技科室≥6個(gè) 查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考察。 每少1個(gè)科室，不得分。 7
★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名突出民族醫(yī)藥特色，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。 實(shí)地考查。 醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。 10
3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。 不符合要求，不得分。 3
3.2.加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（25分）
3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。 實(shí)地考查。 門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣2分；部分符合，酌情扣分（每個(gè)區(qū)域最少扣0.5分）。 5
3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人的配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 不符合要求，每1人扣1分。 3
3.2.3按照相關(guān)要求開展民族醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。 每科室開展民族醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)4項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣1分 4
3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行民族醫(yī)藥診治工作。 抽查本年度5份歸檔病歷。 查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師診療要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣0.5分；對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷未及時(shí)糾正，每份病歷扣0.5 分。 5
3.2.5及時(shí)開展病例討論，提高民族醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。 抽查5份討論病例。 未開展病例討論，不得分；病例討論中無(wú)民族醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。 5
3.2.6三級(jí)醫(yī)師的�？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。 3
3.3制定并實(shí)施民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種民族醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及民族醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（20分） ★3.3.1每科室制定至少3個(gè)以上民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種民族醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。
查閱3個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。 無(wú)民族醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣0.5分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣0.5分。 5
3.3.2醫(yī)師掌握本�？圃\療方案。 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 5
3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。 5
3.3.4每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未對(duì)民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣1 分;總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）；未對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣1分；優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）。 5
3.4執(zhí)行相關(guān)的病歷書寫規(guī)范，使用本民族文字書寫；民族藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）
3.4.1住院病案突出民族醫(yī)藥診療特色，并符合本民族醫(yī)藥理論和方法。 抽查近1年10份歸檔病歷。 未突出民族醫(yī)藥診療特色，每份病歷扣1分。 10
3.4.2門急診病案要突出民族醫(yī)藥診療特色，并符合本民族醫(yī)藥理論和方法。 檢查門急診病歷10份。 未突出民族醫(yī)藥診療特色，每份病歷扣0.5分。 5
3.4.3處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。 檢查門診處方10張。 處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.5分 5
3.4.4使用本民族文字書寫。 檢查病歷及處方。 未使用本民族文字書寫，不得分。 5
3.5根據(jù)有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用民族藥。（10分） 3.5.1用藥合理配伍，符合民族醫(yī)藥理論和用藥原則。 抽查近1年歸檔病歷10份，門診處方10張。 有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏剑�每份病歷）扣0.5分。 5
3.5.2民族藥使用劑量用法正確。 用法、劑量錯(cuò)誤，每張?zhí)幏剑�每份病歷）扣0.5分 5
3.6民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本專科的民族醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（10分） 現(xiàn)場(chǎng)考核3名民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。 學(xué)科帶頭人或科室負(fù)責(zé)人未掌握診斷或鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2分。 10
3.7按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備。（10分） 查閱設(shè)備清單并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。 民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)10類，每少1類，扣2分；設(shè)備未使用，每1類扣1分。 10
3.8開展民族醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和民族醫(yī)綜合治療。（20分） 3.8.1開展民族醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目≥20種。 查閱本年度民族醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目清單。 每少1項(xiàng)，扣1分。 10
★3.8.2采用非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤��?%。
查閱上一年度醫(yī)院以非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 4
3.8.3病區(qū)設(shè)有民族醫(yī)綜合治療室，門診設(shè)立民族醫(yī)綜合治療區(qū)。 實(shí)地考查。 病區(qū)未設(shè)有民族醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設(shè)立民族醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。 4
3.8.4至少選擇一個(gè)病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)試點(diǎn)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。 實(shí)地考查。 未開展，不得分。 2
3.9研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑；門診民族藥處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例達(dá)到規(guī)定要求。（15分）
3.9.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑應(yīng)達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（藏、蒙、維≥90種，其他≥20種）。 查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)許可證。 無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分。（最多扣3分） 7
★3.9.2門診處方中，民族藥處方占處方總數(shù)比例≥70%。 查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。 8
3.10應(yīng)用民族醫(yī)特色療法。（10分） 3.10.1每個(gè)臨床科室（急診科、口腔科、手術(shù)科室除外）開展具有明顯臨床優(yōu)勢(shì)的民族醫(yī)特色療法不少于2項(xiàng)。 查閱相關(guān)資料。 每個(gè)臨床科室每少一項(xiàng)，扣1分。 10


第四章 重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)（105分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
4.1省級(jí)以上民族醫(yī)重點(diǎn)�？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，�？拼参�、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（25分） 4.1.1省級(jí)以上民族醫(yī)重點(diǎn)�？疲▽２。�≥3個(gè)，至少有1個(gè)國(guó)家級(jí)民族醫(yī)重點(diǎn)專科。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。 不達(dá)標(biāo)，不得分。 4
4.1.2專科床位數(shù)（不含加床）≥30張。 �？拼参粩�(shù)﹤30張，每低10%，扣1分。 4
4.1.3診療設(shè)備滿足臨床工作需要。 診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分；未配備�？泼褡遽t(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備，不得分。 3
4.1.4中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%以上；�？茖W(xué)術(shù)帶頭人在省級(jí)以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。 查閱相關(guān)資料。 中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人專業(yè)不符合要求，扣1分。 5
4.1.5�？圃\斷水平和民族醫(yī)療效水平較高，民族醫(yī)治療率≥70%，優(yōu)勢(shì)病種民族醫(yī)治療率≥80%。
查閱10份運(yùn)行病歷和上年度統(tǒng)計(jì)資料。
病歷不合格，每份扣0.5分；民族醫(yī)治療率﹤70%，扣2分；優(yōu)勢(shì)病種民族醫(yī)治療率﹤80%，每個(gè)病種扣1分。 5
4.1.6采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床中應(yīng)用，提高民族醫(yī)臨床療效。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料 無(wú)以提高臨床療效為目標(biāo)的科研成果轉(zhuǎn)化，不得分。 2
4.1.7專科服務(wù)量在相應(yīng)級(jí)別民族醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。 查閱評(píng)審前3年統(tǒng)計(jì)材料。 門診量未逐年增加，扣1分；出院人數(shù)未逐年增加，扣1分。 2
4.2制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，主要研究課題應(yīng)解決該病種民族醫(yī)治療難點(diǎn)。（15分） 4.2.1按照要求制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。 查閱相關(guān)資料。 未制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分；專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.2制定年度重點(diǎn)�？乒ぷ饔�(jì)劃。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未制定年度工作計(jì)劃，每少一年扣1分；工作計(jì)劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.3制定本�？瓢l(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)藥臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，民族醫(yī)藥臨床療效突出，居本�？剖罩尾》N前列。 查閱相關(guān)資料。 未確定優(yōu)勢(shì)病種，不得分；確定的優(yōu)勢(shì)病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣1 分；確定的病種民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5研究課題注重解決優(yōu)勢(shì)病種民族醫(yī)治療難點(diǎn)。 查閱相關(guān)資料。 研究課題未注重解決優(yōu)勢(shì)病種民族醫(yī)治療難點(diǎn)，每個(gè)病種扣1分。 3
4.3．制定并實(shí)施本�？苾�(yōu)勢(shì)病種和常見病種的民族醫(yī)診療方案，定期對(duì)民族醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析民族醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。（28分） ★4.3.1制定本�？苾�(yōu)勢(shì)病種和常見病種的民族醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出民族醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。 查閱3個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。 無(wú)民族醫(yī)診療方案，不得分；每少一個(gè)病種診療方案，扣3分；民族醫(yī)診療方案未反映本�？铺厣�，每個(gè)病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣0.5分。 6
4.3.2醫(yī)師掌握本專科診療方案。 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種1份）。 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。 6
4.3.4定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施情況和民族醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，民族醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未對(duì)診療方案實(shí)施情況和民族醫(yī)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣2分；未定期評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣1分；分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)不到位，每個(gè)病種扣0.5分；民族醫(yī)療效評(píng)價(jià)不客觀，每個(gè)病種扣0.5分。 5
4.3.5分析、提出優(yōu)勢(shì)病種的民族醫(yī)治療難點(diǎn)，并有明確的解決思路和措施。 未開展難點(diǎn)分析工作，每個(gè)病種扣2分；難點(diǎn)分析不全面，每個(gè)病種扣1分；未提出解決難點(diǎn)的思路和措施，每個(gè)病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個(gè)病種扣0.5分。 5
4.4開展本�？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)�？茖W(xué)術(shù)繼承人。（17分） 4.4.1有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人。 未開展名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無(wú)工作計(jì)劃和措施，扣2分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣2分。 4
4.4.2�？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 學(xué)術(shù)繼承人未掌握本專科名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣2分；掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。 4
4.4.3名老民族醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專科臨床科研中得到應(yīng)用。 查閱相關(guān)資料，檢查2份代表性病歷。 不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老民族醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣2分。 4
4.4.4開展本�？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。 查閱相關(guān)資料。 未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的民族醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。 3
4.4.5對(duì)民間具有價(jià)值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗(yàn)和方法進(jìn)行收集、整理。 查閱相關(guān)資料。 未開展收集與整理工作，不得分。
2
4.5開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用�？泼褡逅幹苿�。（15分） 4.5.1至少有3項(xiàng)�？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床中應(yīng)用。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談與考核2名醫(yī)師。 �？萍夹g(shù)及特色療法每少一項(xiàng)，扣1分；操作規(guī)范不具體，每項(xiàng)扣0.5分；未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣1分。 3
4.5.2醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g(shù)及特色療法。 考核不合格，每人扣2分。 4
4.5.3臨床應(yīng)用的專科民族藥制劑品種藏、蒙、維≥10種，其他≥5種。 查閱相關(guān)資料。 每少一個(gè)品種，扣1分。 5
4.5.4制訂�？泼褡逅幹苿┭芯坑�(jì)劃并實(shí)施 無(wú)計(jì)劃不得分，未實(shí)施扣1分。 3
4.6建立重點(diǎn)�？蒲芯渴�，開展提高民族醫(yī)臨床療效的專科研究工作。（5分） 4.6.1建立重點(diǎn)�？蒲芯渴遥�并有負(fù)責(zé)人與相應(yīng)專兼職研究隊(duì)伍。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考查。 無(wú)研究室，不得分；負(fù)責(zé)人不明確，扣1分；無(wú)專兼職研究隊(duì)伍，扣1分。 2
4.6.2研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計(jì)劃，開展以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問題和提高民族醫(yī)臨床療效為核心的文獻(xiàn)整理與臨床研究工作 無(wú)規(guī)劃與年度計(jì)劃，不得分；未開展相關(guān)文獻(xiàn)整理與臨床研究工作，扣1分。 2
4.6.3有以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問題和提高民族醫(yī)臨床療效為核心的2－3個(gè)穩(wěn)定的的研究方向，不斷深化臨床研究。 研究方向與提高民族醫(yī)臨床療效結(jié)合不緊密，扣0.5分；研究方向不穩(wěn)定，扣0.5分。 1


第五章 民族藥藥事管理（80分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
5.1醫(yī)院民族藥藥事管理工作符合要求。（5分）
5.1.1建立與完善民族藥藥事相關(guān)制度。
查閱相關(guān)材料。 無(wú)民族藥藥事相關(guān)制度，不得分；藥事管理制度不健全，扣1分。 2
5.1.2醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用民族藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的民族藥。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未對(duì)臨床使用民族藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。 3
5.2民族藥房設(shè)置達(dá)到《中醫(yī)醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（25分） 5.2.1設(shè)有民族藥飲片（原料藥、卡擦藥，下同）庫(kù)房、民族藥飲片調(diào)劑室、民族成藥庫(kù)房、民族成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)等。 實(shí)地考查。

每少1個(gè)部門（組），扣0.5分。 3
5.2.2民族藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。 民族藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣1分。 4
5.2.3民族藥房（成藥調(diào)劑室、飲片調(diào)劑室），民族藥制劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 民族藥房(成藥調(diào)劑室、飲片調(diào)劑室)、民族藥制劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣2分。 4
5.2.4民族藥藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。 2
5.2.5民族藥藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地考查。 民族藥藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。 2
5.2.6民族藥藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管民族藥藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 不符合要求，不得分。 3
5.2.7民族藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和民族藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富民族藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。民族藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管民族藥藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有民族藥藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，煎藥人員應(yīng)為民族藥藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 不符合要求，每人扣1分。 5
5.2.8制定以民族藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。 查閱評(píng)審前2年相關(guān)材料 無(wú)培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，不得分；有培訓(xùn)計(jì)劃，未實(shí)施，扣1分。 2
5.3規(guī)范管理民族藥。（25分）
★5.3.1建立民族藥飲片（包括原料藥、卡擦藥等）招標(biāo)采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。 查閱相關(guān)資料（如采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄等）。 無(wú)民族藥飲片采購(gòu)制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷的產(chǎn)品，不得分；采購(gòu)制度不完善，扣2分。評(píng)估記錄不完整，扣2分 4
5.3.2民族藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。 查閱民族藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫(kù)清單。 無(wú)制度或無(wú)記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣2分。 4
5.3.3民族藥儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。 民族藥有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無(wú)儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣2分。養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣2分。 4
5.3.4毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察，并抽查10張毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方。 未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣2分；賬物不符，扣2分；含毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.5分。 4
5.3.5建立民族藥處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察，并抽查1日民族藥處方和調(diào)劑后的民族藥處方20張。 無(wú)飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。 6
5.3.6具備受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用民族藥傳統(tǒng)工藝（膏方、丸劑等）進(jìn)行加工等服務(wù)的能力。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。 設(shè)備不齊全，能力不具備，不得分。 3
5.4參照?qǐng)?zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題規(guī)定。（5分）
現(xiàn)場(chǎng)抽查10種民族藥飲片的調(diào)劑、給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房工作人員）。 民族藥飲片調(diào)劑、給付不符合規(guī)定，每1種扣0.5分。 5
5.5加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑管理。（10分）
5.5.1有院屬民族藥制劑室，制劑室符合相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考察。 無(wú)院屬民族藥制劑室，不得分；制劑室不符合相關(guān)要求，扣2分。 4
5.5.2民族藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。 無(wú)制劑配制記錄或未經(jīng)批準(zhǔn)委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣2分。 4
5.5.3民族藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。 查閱相關(guān)資料。 民族藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。 2
5.6臨床藥師參與民族藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分） 5.6.1醫(yī)院配備5名以上臨床藥師或每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。提供民族藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)民族藥合理使用。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。 藥師數(shù)量配備不足，每少1人，扣1分。
無(wú)民族藥咨詢窗口或工作臺(tái)，扣1分；無(wú)咨詢記錄，扣1分。 2
5.6.2建立民族藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和民族藥藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告民族藥不良反應(yīng)。 查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。 無(wú)制度或無(wú)民族藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每1例扣1分。 3
5.6.3定期開展民族藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。 查看評(píng)審前3年相關(guān)材料。 未開展評(píng)價(jià)工作，不得分；評(píng)價(jià)內(nèi)容不完善，扣2分；評(píng)價(jià)結(jié)果未公布，扣2分。 3
5.6.4對(duì)患者開展民族藥及民族藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。 查看評(píng)審前3年相關(guān)材料。 未開展宣傳與教育，不得分。 2

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