國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局辦公廳

國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于印發(fā)危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源備案文書的通知

安監(jiān)總廳管三〔2012〕44號(hào)


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：

根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第40號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，我局編制了《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源基本特征表》、《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源備案申請(qǐng)表》、《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源備案登記表》、《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源備案告知書》、《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源核銷申請(qǐng)表》、《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源核銷登記表》、《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源核銷告知書》、《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源統(tǒng)計(jì)信息表》等8種文書的格式和內(nèi)容要求，自2012年4月10日起使用�，F(xiàn)將上述文書式樣及有關(guān)文書說明印發(fā)給你們（電子文本可從國(guó)家安全監(jiān)管總局政府網(wǎng)站下載），請(qǐng)自行印制，并通知轄區(qū)內(nèi)有關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品單位。



國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局辦公廳

二〇一二年四月五日



附件1 危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源基本特征表
填報(bào)單位名稱
重大危險(xiǎn)源名稱
重大危險(xiǎn)源所在地址 重大危險(xiǎn)源投用時(shí)間
重大危險(xiǎn)源級(jí)別 R值
單元內(nèi)主要裝置、設(shè)施及生產(chǎn)（儲(chǔ)存）規(guī)模
是否位于化工（工業(yè)）園區(qū) □是 （園區(qū)名稱） □否
重大危險(xiǎn)源與周邊重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)最近距離情況（m）
廠區(qū)邊界外500m范圍內(nèi)人數(shù)估算值
近三年內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品事故情況





序號(hào) 危險(xiǎn)化學(xué)品名稱 危險(xiǎn)性
類別 UN編號(hào) 生產(chǎn)用途 生產(chǎn)工藝 單個(gè)最大容器 單元內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品存量（t） 臨界量
（t）
物理狀態(tài) 操作溫度
（℃） 操作壓力
（MPa） 存量（t）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 年 月 日
（蓋章）
注：本表格不能滿足需要時(shí)，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。
填表說明：
1.為保證重大危險(xiǎn)源辨識(shí)的統(tǒng)一性，危險(xiǎn)化學(xué)品單位廠區(qū)內(nèi)存在多個(gè)（套）危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場(chǎng)所并且相互之間的邊緣距離小于500m時(shí)，都應(yīng)按一個(gè)單元來進(jìn)行重大危險(xiǎn)源辨識(shí)。當(dāng)危險(xiǎn)化學(xué)品單位存在兩個(gè)以上重大危險(xiǎn)源時(shí)，應(yīng)分別填寫危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源基本特征表。
2.填報(bào)單位為重大危險(xiǎn)源生產(chǎn)運(yùn)行所在的產(chǎn)業(yè)活動(dòng)單位或法人單位。
3.重大危險(xiǎn)源名稱以重大危險(xiǎn)源主要生產(chǎn)裝置名稱或項(xiàng)目立項(xiàng)名稱命名。當(dāng)企業(yè)整個(gè)廠區(qū)構(gòu)成一個(gè)重大危險(xiǎn)源時(shí)，可以以企業(yè)名稱（廠區(qū)）方式命名。
4.重大危險(xiǎn)源投用時(shí)間為重大危險(xiǎn)源的裝置、設(shè)施或場(chǎng)所正式投入生產(chǎn)使用的日期。當(dāng)重大危險(xiǎn)源所涉及的各裝置、設(shè)施或場(chǎng)所投入生產(chǎn)使用的日期不同時(shí)，按投用最早的日期填寫。
5. 化工（工業(yè)）園區(qū)為重大危險(xiǎn)源所在的化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)或主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)包含化工（包括危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存）的開發(fā)區(qū)，不屬于以上所列情形的則應(yīng)填“否”。
6.重大危險(xiǎn)源與周邊重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)最近距離情況，應(yīng)填寫重大危險(xiǎn)源四周最近的重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)（標(biāo)明方位）及最近距離。重大危險(xiǎn)源與周邊重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)最近距離為重大危險(xiǎn)源的設(shè)備、裝置、設(shè)施的邊緣到周邊重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)邊緣的最近距離。周邊重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)為《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第40號(hào)）附件2表1中所列出的危險(xiǎn)化學(xué)品單位周邊重要目標(biāo)和敏感場(chǎng)所。
7.廠區(qū)邊界外500m范圍內(nèi)人數(shù)估算值，根據(jù)對(duì)廠區(qū)周邊500m范圍內(nèi)建筑、設(shè)施或單位內(nèi)存在的人員數(shù)量進(jìn)行估算。
8.近三年內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品事故情況為填報(bào)之日起之前三年內(nèi)發(fā)生的危險(xiǎn)化學(xué)品事故情況，應(yīng)包括事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況、事故涉及到的危險(xiǎn)化學(xué)品和事故原因等內(nèi)容。
9.危險(xiǎn)化學(xué)品名稱應(yīng)按《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》中的名稱填寫，當(dāng)該危險(xiǎn)化學(xué)品為混合物時(shí)，應(yīng)標(biāo)注各成分所占質(zhì)量百分比。危險(xiǎn)性類別按《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》中的類別填寫。UN編號(hào)為聯(lián)合國(guó)《關(guān)于危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸?shù)慕ㄗh書》中給出的編號(hào)。生產(chǎn)用途是指該危險(xiǎn)化學(xué)品主要為①原料（包括輔料），②中間產(chǎn)物，③產(chǎn)品，④其它。單個(gè)最大容器是指儲(chǔ)存該危險(xiǎn)化學(xué)品數(shù)量最多的單個(gè)儲(chǔ)罐、設(shè)備、容器或倉(cāng)儲(chǔ)間，其操作溫度、壓力應(yīng)填寫最高操作溫度和壓力。分級(jí)指標(biāo)R值的計(jì)算值保留到小數(shù)點(diǎn)后一位。
危險(xiǎn)化學(xué)品存量按數(shù)量最大的原則確定。對(duì)于存放危險(xiǎn)化學(xué)品的儲(chǔ)罐，危險(xiǎn)化學(xué)品存量是該危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)罐最大容積所對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)化學(xué)品數(shù)量；對(duì)于其他容器、設(shè)備或倉(cāng)儲(chǔ)間，危險(xiǎn)化學(xué)品存量是容器、設(shè)備或倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)存放危險(xiǎn)化學(xué)品的實(shí)際最大存量與設(shè)計(jì)最大存量中的較大者。


附件2
危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源備案申請(qǐng)表
法人單位名稱
填報(bào)單位名稱
填報(bào)單位地址 郵政編碼
重大危險(xiǎn)源名稱
重大危險(xiǎn)源所在地址 （與填報(bào)單位地址不同時(shí)填寫）
填報(bào)單位負(fù)責(zé)人姓名 電 話
填報(bào)人姓名 電 話
電子郵箱 傳 真
單位從業(yè)人員數(shù)量 人 占地面積 m2
備案申請(qǐng)類型 □現(xiàn)有企業(yè)初次備案 □新、改、擴(kuò)項(xiàng)目備案 □ 更新備案
危險(xiǎn)化學(xué)品單位類型 □生產(chǎn) □儲(chǔ)存 □使用 □經(jīng)營(yíng)
所在行業(yè) 重大危險(xiǎn)源級(jí)別
企業(yè)類型
備案材料清單：
□ 重大危險(xiǎn)源辨識(shí)、分級(jí)記錄 □ 重大危險(xiǎn)源基本特征表
□ 化學(xué)品安全技術(shù)說明書 □ 區(qū)域位置圖、平面布置圖、工藝流程圖和主要設(shè)
□ 重大危險(xiǎn)源安全管理規(guī)章制度及安全操作 備表
規(guī)程清單 □ 安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、措施說明和檢測(cè)檢驗(yàn)結(jié)果
□ 事故應(yīng)急預(yù)案、評(píng)審意見、演練計(jì)劃和評(píng) □ 安全評(píng)價(jià)或評(píng)估報(bào)告
估報(bào)告 □ 重大危險(xiǎn)源場(chǎng)所安全警示標(biāo)志的設(shè)置情況
□ 重大危險(xiǎn)源關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位責(zé)任人、 □ 其他文件、資料
責(zé)任機(jī)構(gòu)名稱
根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將我單位的[重大危險(xiǎn)源名稱]重大危險(xiǎn)源備案材料報(bào)上，請(qǐng)予備案。

（申請(qǐng)單位蓋章）
年 月 日



填表說明：
1.危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源備案申請(qǐng)表由重大危險(xiǎn)源填報(bào)單位（申請(qǐng)單位）填寫，每個(gè)危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源填寫一份備案申請(qǐng)表。對(duì)于單產(chǎn)業(yè)法人單位，危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源填報(bào)單位就是重大危險(xiǎn)源生產(chǎn)運(yùn)行所在的法人單位，對(duì)于法人單位存在多個(gè)產(chǎn)業(yè)活動(dòng)單位（包括分支機(jī)構(gòu)、分公司或子公司），則應(yīng)按其各自產(chǎn)業(yè)活動(dòng)單位進(jìn)行申請(qǐng)。當(dāng)危險(xiǎn)化學(xué)品單位存在多個(gè)不同地點(diǎn)（地區(qū)）的重大危險(xiǎn)源時(shí)，應(yīng)分別向每個(gè)重大危險(xiǎn)源所在地的縣級(jí)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進(jìn)行申報(bào)，不應(yīng)重復(fù)申報(bào)。重大危險(xiǎn)源企業(yè)注冊(cè)地址與重大危險(xiǎn)源所在地址分別在不同地區(qū)時(shí)，應(yīng)按重大危險(xiǎn)源所在地進(jìn)行申報(bào)。如重大危險(xiǎn)源跨越不同的行政區(qū)域，則按其工商登記注冊(cè)所在的行政區(qū)域進(jìn)行申報(bào)。
對(duì)于其他企業(yè)租用重大危險(xiǎn)源單位辨識(shí)所涉及的危險(xiǎn)設(shè)備、設(shè)施的，應(yīng)由產(chǎn)權(quán)單位進(jìn)行申報(bào)。
2.備案申請(qǐng)類型中“新、改、擴(kuò)項(xiàng)目備案”是指新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目在《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第40號(hào),以下簡(jiǎn)稱為總局令第40號(hào)）頒布實(shí)施之日后項(xiàng)目竣工驗(yàn)收前申請(qǐng)的備案。“現(xiàn)有企業(yè)初次備案”是指依據(jù)總局令第40號(hào)，現(xiàn)有重大危險(xiǎn)源企業(yè)首次申請(qǐng)的備案�！案�新備案”是指出重大危險(xiǎn)源出現(xiàn)總局令第40號(hào)第十一條所列情形（第（二）條除外）之一進(jìn)行的重新備案。
3.危險(xiǎn)化學(xué)品單位類型中的“儲(chǔ)存”是指填報(bào)單位為專門儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存單位；“經(jīng)營(yíng)”是指填報(bào)單位為專門經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位。
4.所在行業(yè)根據(jù)《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T 4754-2011）中的行業(yè)分類進(jìn)行劃分，請(qǐng)?zhí)顚懛诸惥幪?hào)（可在國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)中查詢到該標(biāo)準(zhǔn)）。
5.企業(yè)類型根據(jù)2011年9月30日國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家工商總局印發(fā)《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定調(diào)整的通知》（國(guó)統(tǒng)字〔2011〕86號(hào)）文件的附件“關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定”的有關(guān)規(guī)定填寫。
6.備案材料是指根據(jù)總局令第40號(hào)第二十二條規(guī)定重大危險(xiǎn)源檔案應(yīng)當(dāng)包括的文件、資料，其中重大危險(xiǎn)源安全管理規(guī)章制度及安全操作規(guī)程只需提供清單。

附件3
危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源備案登記表
備案編號(hào)： 有效期：
法人單位名稱
填報(bào)單位名稱
填報(bào)單位地址 郵政編碼
重大危險(xiǎn)源名稱
重大危險(xiǎn)源所在地址 （與填報(bào)單位地址不同時(shí)填寫）
填報(bào)單位負(fù)責(zé)人姓名 電 話
填報(bào)人姓名 電 話
電子郵箱 傳 真
承辦機(jī)構(gòu)審查意見：



（承辦機(jī)構(gòu)蓋章）
年 月 日
填表說明：
1.危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源備案登記表為縣級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。
2.重大危險(xiǎn)源備案編號(hào)格式如下：
BAαβ〔γ〕δ
α表示備案機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”；
β為縣級(jí)行政區(qū)代碼（可在國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站查詢最新縣及縣級(jí)以上行政區(qū)劃代碼）。
γ為備案該年年份。
δ為3位流水序號(hào)。
3.有效期：起始日為備案機(jī)關(guān)作出備案決定之日，截止日為起始日起三年后同一日期的前一日。



附件4


危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源備案告知書



[填報(bào)單位名稱]：
你單位 年 月 日上報(bào)的[重大危險(xiǎn)源名稱]（備案編號(hào)：）重大危險(xiǎn)源備案材料，經(jīng)審閱符合要求，給予備案，有效期為[重大危險(xiǎn)源備案有效期]。


聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：



（承辦機(jī)構(gòu)蓋章）
年 月 日


填寫說明：
1.危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源備案登記表為縣級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。
2.重大危險(xiǎn)源備案有效期：起始日為備案機(jī)關(guān)作出備案決定之日，截止日為起始日起三年后同一日期的前一日。



附件5
危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源核銷申請(qǐng)表
法人單位名稱
填報(bào)單位名稱
填報(bào)單位地址 郵政編碼
重大危險(xiǎn)源名稱
重大危險(xiǎn)源所在地址 （與填報(bào)單位地址不同時(shí)填寫）
重大危險(xiǎn)源備案編號(hào) 登記日期
填報(bào)單位負(fù)責(zé)人姓名 電 話
填報(bào)人姓名 電 話
電子郵箱 傳 真
附件 □ 安全評(píng)估報(bào)告或安全評(píng)價(jià)報(bào)告
□ 重大危險(xiǎn)源備案告知書
□ 其他資料、文件
申請(qǐng)核銷理由：
根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將我單位[重大危險(xiǎn)源名稱]（備案編號(hào)：）的重大危險(xiǎn)源核銷材料報(bào)上，請(qǐng)予核銷。

（申請(qǐng)單位蓋章）
年 月 日

填表說明：危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源核銷申請(qǐng)表由重大危險(xiǎn)源填報(bào)單位填寫。




附件6
危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源核銷登記表
核銷編號(hào)：
法人單位名稱
填報(bào)單位名稱
填報(bào)單位地址 郵政編碼
原重大危險(xiǎn)源名稱
原重大危險(xiǎn)源所在地址 （與填報(bào)單位地址不同時(shí)填寫）
原重大危險(xiǎn)源備案編號(hào) 登記日期
填報(bào)單位負(fù)責(zé)人姓名 電 話
填報(bào)人姓名 電 話
電子郵箱 傳 真
承辦機(jī)構(gòu)審查意見：



（承辦機(jī)構(gòu)蓋章）
年 月 日
填表說明：
1.危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源核銷登記表為縣級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。
2.重大危險(xiǎn)源核銷編號(hào)格式如下：
HXαβ〔γ〕δ
α表示核銷機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”；
β為縣級(jí)行政區(qū)代碼（可在國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站查詢最新縣及縣級(jí)以上行政區(qū)劃代碼）。
γ為核銷該年年份。
δ為3位流水序號(hào)。



附件7


危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源核銷告知書



[填報(bào)單位名稱]：
你單位 年 月 日上報(bào)的 [原重大危險(xiǎn)源名稱]（原備案編號(hào)：）重大危險(xiǎn)源核銷材料，經(jīng)審查符合要求，準(zhǔn)予核銷。


聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：



（承辦機(jī)構(gòu)蓋章）
年 月 日


填寫說明：
危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源核銷通知書為縣級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。



附件8
××（省、市、縣）危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源統(tǒng)計(jì)信息表
填報(bào)安全監(jiān)管部門名稱：
序號(hào) 市、縣（區(qū)） 一級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品
重大危險(xiǎn)源 二級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品
重大危險(xiǎn)源 三級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品
重大危險(xiǎn)源 四級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品
重大危險(xiǎn)源
個(gè)數(shù) 單位數(shù) 個(gè)數(shù) 單位數(shù) 個(gè)數(shù) 單位數(shù) 個(gè)數(shù) 單位數(shù)












合計(jì)
重大危險(xiǎn)源
總數(shù)
重大危險(xiǎn)源
單位總數(shù)
填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 年 月 日
（蓋章）
填表說明：
1.危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源統(tǒng)計(jì)信息表為縣、市或省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。
2.表中“單位數(shù)”為具有相應(yīng)級(jí)別危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品單位數(shù)量。
3.在統(tǒng)計(jì)重大危險(xiǎn)源單位總數(shù)時(shí)，如一個(gè)重大危險(xiǎn)源單位同時(shí)含有多個(gè)重大危險(xiǎn)源，應(yīng)僅統(tǒng)計(jì)為一個(gè)。
4.本表格不能滿足需要時(shí)，可自行續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。