山東省日照市人民政府

日照市人民政府關(guān)于印發(fā)《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》的通知

日政發(fā)〔2011〕43號


各區(qū)縣人民政府，日照經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、山海天旅游度假區(qū)管委，市政府各部門，各高等院校，市屬各企事業(yè)單位，國家、省屬駐日照各單位：
現(xiàn)將《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。


日照市人民政府
二○一一年十二月十四日


日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法

第一章　總　　則

第一條　為進一步提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員適用本辦法。
第三條　本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌（以下簡稱“門診統(tǒng)籌”），是指參保人員患基本醫(yī)療保險特殊疾病門診病種以外疾病的普通門診醫(yī)療費統(tǒng)籌。
第四條　門診統(tǒng)籌遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、依托基層的原則。
第五條　各級人民政府應(yīng)當保證門診統(tǒng)籌工作的全面實施，并加強與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接，盡快實現(xiàn)人人享有普通門診醫(yī)療待遇。
人力資源社會保障部門負責(zé)門診統(tǒng)籌的組織實施，其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)門診統(tǒng)籌的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，財政部門負責(zé)門診統(tǒng)籌基金的劃撥、財務(wù)監(jiān)督和管理工作，其他相關(guān)部門按照各自的職責(zé)范圍，共同做好門診統(tǒng)籌工作。
第六條　開展門診統(tǒng)籌所需工作經(jīng)費列入各級財政預(yù)算。

第二章 基金籌集

第七條　職工和成年居民每人每年80元、未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。
當基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余不足或過多時，通過調(diào)整門診統(tǒng)籌籌集標準、職工基本醫(yī)療保險個人帳戶計入比例等辦法解決。
第八條　以每年截止12月31日繳費人數(shù)為準，參保人員直接納入下年度門診統(tǒng)籌。參保職工欠繳上年度醫(yī)療保險費的，自補繳次月起納入門診統(tǒng)籌。新增參保城鎮(zhèn)居民自繳費次月起納入門診統(tǒng)籌；新增參保職工于下年度納入門診統(tǒng)籌。
門診統(tǒng)籌基金于每年1月25日前一次性劃入，新納入門診統(tǒng)籌參保人員所需門診統(tǒng)籌基金于12月20日前一次性補劃。

第三章　醫(yī)療待遇

第九條　參保人員在門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金按照規(guī)定比例支付，在未簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予支付。
第十條　下列醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍：
（一）一般診療費；
（二）山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；
（三）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創(chuàng)縫合、換藥、導(dǎo)尿以及其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項目費用。
第十一條　在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，600元以內(nèi)的，參保人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負擔(dān)50%、門診統(tǒng)籌基金支付50%，未成年居民個人負擔(dān)40%、門診統(tǒng)籌基金支付60%；超過600元的醫(yī)療費用，全部由個人負擔(dān)。

第四章　醫(yī)療管理

第十二條　市人力資源社會保障部門按照“區(qū)域規(guī)劃、總量控制、方便就醫(yī)”的原則，在本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)審核確定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。
各類學(xué)校衛(wèi)生室，已經(jīng)取得城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點資格的，可以向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請作為本校參保學(xué)生的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。
學(xué)校無醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)療機構(gòu)不具備定點條件的，可以就近選擇一家具備相應(yīng)資質(zhì)的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，作為本校學(xué)生的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療單位。
第十三條　門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)場所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項目、服務(wù)時間、信息系統(tǒng)等方面應(yīng)當達到規(guī)定的要求，至少與市內(nèi)一家二級或者三級醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo)。
第十四條　各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)建立風(fēng)險控制和費用分擔(dān)機制，通過談判簽訂包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療待遇支付、費用結(jié)算方式、獎懲措施等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，共同履行協(xié)議。
第十五條　門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)。參保人員在全市范圍內(nèi)自愿選擇一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，一年一定，醫(yī)療年度內(nèi)不得變更，期滿可續(xù)簽或者轉(zhuǎn)簽。
參保人員在醫(yī)療年度內(nèi)到自己選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進行簽約，也可以在首次門診就醫(yī)時直接到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)簽約，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。
在校學(xué)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療年度為每年9月1日至次年8月31日，其他居民和職工為每年1月1日至12月31日。
第十六條　參保人員就醫(yī)時只需結(jié)清個人負擔(dān)部分，應(yīng)當由門診統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。
第十七條　門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)對簽約的全部參保人員使用自費項目的總費用不得超過年度醫(yī)療總費用的30%。
第十八條　積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機制，隨著本市分級醫(yī)療體系的形成，逐步規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)病人，促進醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，形成合理的就醫(yī)格局。
第十九條　門診統(tǒng)籌基金實行定額結(jié)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)采取“按人頭付費、季度預(yù)撥、年度清算”的方式進行結(jié)算。
年度清算時，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)全年實際發(fā)生符合支付范圍的門診費用，不超過當年度簽約參保人員每人每年籌集標準之和的，結(jié)余部分定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；超出部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
各級財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的支出計劃在10日內(nèi)劃撥到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“社會醫(yī)療保險基金支出專戶”。
第二十條　參保人員經(jīng)核準辦理了常住異地就醫(yī)的，不納入本市門診統(tǒng)籌定額結(jié)算范圍，其本人門診統(tǒng)籌籌集金額全部給本人異地門診使用。
第二十一條　建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核制度，將參保人員就診率、轉(zhuǎn)診率、次均門診費用增長率、人均年門診費用增長率、個人負擔(dān)比例、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意率調(diào)查等情況納入考核內(nèi)容，根據(jù)年終考核結(jié)果兌付10%質(zhì)量保證金。

第五章　基金管理和監(jiān)督

第二十二條　門診統(tǒng)籌基金實行全市統(tǒng)籌，單獨列賬，單獨統(tǒng)計，在未實施市級統(tǒng)收統(tǒng)支前，暫由各區(qū)縣單獨核算管理。
第二十三條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強基金預(yù)算管理，提高基金使用率，門診統(tǒng)籌基金原則上實行零結(jié)余。
第二十四條　門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險法律、法規(guī)和服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定, 有下列行為之一的，按照《中華人民共和國社會保險法》及醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行處罰：
（一）拒絕收治參保病人門診就醫(yī)；
（二）不按照本辦法第十條、第十一條、第十六條規(guī)定為參保人員報銷醫(yī)療費的；
（三）串通病人偽造病歷資料、串換藥品等非法套取門診統(tǒng)籌基金；
（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第二十五條　參保人員應(yīng)當自覺遵守門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的正常診療行為。
參保人員弄虛作假、冒名頂替、偽造證明（單據(jù)）等騙取門診醫(yī)療待遇的，應(yīng)當追回有關(guān)費用，并停止其本醫(yī)療年度內(nèi)的門診統(tǒng)籌待遇。

第六章　附　　則

第二十六條　本辦法實施后，取消城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診個人賬戶。
第二十七條　在校學(xué)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)管理，可以根據(jù)所在院校及在校學(xué)生意見，制定本校管理方案，報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后進行自主管理。
第二十八條　門診統(tǒng)籌籌集標準、醫(yī)療待遇及職工基本醫(yī)療保險個人賬戶計入比例需要調(diào)整時，由市人力資源社會保障部門、市財政部門共同提出意見報市政府批準后組織實施。
第二十九條　本辦法自2012年1月1日起施行，有效期5年。