山東省德州市人民政府辦公室

德州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《德州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》的通知

德政辦發(fā)〔2010〕38號


各縣(市、區(qū))人民政府(管委會),市政府各部門:
　　《德州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)市政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。


　　　　　　　　　　　　　　 德州市人民政府辦公室

　　　　　　　　　　　　　　 二○一○年十二月三十一日


德州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法
　　

第一章　總　則


　　第一條　為完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策,提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險保障水平,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、市政府《關(guān)于印發(fā)〈德州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定〉的通知》(德政發(fā)〔2000〕157號)、市政府《關(guān)于印發(fā)〈德州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》(德政發(fā)〔2008〕23號)等規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本辦法。
　　第二條　本辦法所稱城鎮(zhèn)醫(yī)療保險是指城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助社會統(tǒng)籌(以下簡稱大額醫(yī)療保險)和逐步實施的公務(wù)員補助醫(yī)療保險,以及企業(yè)為職工建立的補充醫(yī)療保險。
　　第三條　本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民。城鎮(zhèn)職工是指所有用人單位,包括城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)的職工和退休人員(含按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理的退職人員,下同);鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的職工;城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員(以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員)等(以下簡稱個體勞動者)。城鎮(zhèn)居民是指中小學階段的學生(含職業(yè)高中、中專、技校、特殊教育學校學生);托幼機構(gòu)在冊兒童以及未滿18周歲的未成年人;男年滿60周歲、女年滿55周歲的城鎮(zhèn)居民;全日制在校大學生(含職業(yè)學院的大專生);其他符合條件的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
　　第四條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌,按照統(tǒng)一管理、分級經(jīng)辦的原則,實行統(tǒng)一的政策和管理辦法,做到統(tǒng)一參保范圍和項目,統(tǒng)一繳費基數(shù),統(tǒng)一繳費比例,統(tǒng)一支付標準,統(tǒng)一經(jīng)辦流程,統(tǒng)一信息管理。各縣(市、區(qū))不得自行調(diào)整或制定醫(yī)療保險政策。建立調(diào)劑金制度,并逐步提高調(diào)劑比例,最終實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支。堅持以收定支原則,適時調(diào)整醫(yī)療保險費率和待遇標準,合理控制基金結(jié)余,完善政策辦法,促進醫(yī)療保險基金的增收節(jié)支。
　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌采取分步實施的辦法,德城區(qū)、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、運河經(jīng)濟開發(fā)區(qū)2010底前先行實施,其他縣市2011年12月底前實施。
　　第五條　市人社局負責組織實施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作,制定有關(guān)實施細則。
　　第六條　財政、衛(wèi)生、審計等有關(guān)部門,按照各自職責范圍,配合人社部門做好本辦法的實施工作。



第二章　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險


第一節(jié)　醫(yī)療保險費征繳



第七條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和比例。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納,用人單位繳費以本單位全部職工繳費工資總額為基數(shù),按6%的比例繳納;職工個人繳費按本人上年度工資總額為基數(shù),按2%的比例繳納,由用人單位從其工資中代扣代繳。繳費工資低于全省上年度在崗職工平均工資60%的,以在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù);超過300%的部分不計入繳費工資基數(shù)。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
　　個體勞動者參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,以全省上年度在崗職工平均工資為基數(shù),按8%的比例繳納。繳費基數(shù)最低不得低于全省上年度在崗職工平均工資的60%,最高不得超過300%。
　　應(yīng)參保而未參保企業(yè)及個人應(yīng)按規(guī)定補足基本醫(yī)療保險費,其符合國家和省有關(guān)規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險的年限,視同為醫(yī)療保險繳費年限。未按規(guī)定時間參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其從業(yè)人員,應(yīng)按規(guī)定補繳應(yīng)繳未繳的醫(yī)療保險費。補繳醫(yī)療保險費的標準應(yīng)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金15%的年結(jié)余率計算補繳數(shù)額,補繳的基本醫(yī)療保險費并入統(tǒng)籌基金。補繳時間計算為參保年限,但不計個人賬戶。補繳費用的時間段內(nèi)職工發(fā)生的醫(yī)療費仍按原渠道解決,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。
　　第八條　困難企業(yè)經(jīng)申請認定后,可按本企業(yè)上年度全部職工工資總額的4.5%繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將其全部劃入統(tǒng)籌基金,不建個人賬戶,參保人員可享受統(tǒng)籌基金支付的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
　　第九條　凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員,均應(yīng)參加大額醫(yī)療保險。
　　第十條　大額救助金按每人每年84元的標準籌集,其中用人單位和職工個人(含退休、退職人員)各繳納42元。在職職工按月與基本醫(yī)療保險費同時繳納。年度內(nèi)辦理退休(職)手續(xù)的人員,自領(lǐng)取養(yǎng)老金之月起,由單位按每月7元的標準一次性繳足本年度大額救助金。未實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休(職)人員,其大額救助金由用人單位年初一次性向所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)代為繳納;實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休(職)人員的大額救助金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)代為扣繳。
　　大額救助金籌集標準由市人社局會同市財政局,根據(jù)收支情況適時調(diào)整。
　　第十一條　實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限制度。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員達到國家規(guī)定退休年齡,辦理退休手續(xù)時,繳納基本醫(yī)療保險費的最低繳費年限(含視同繳費年限)女滿20年、男滿25年,方可享受基本醫(yī)療保險待遇。符合國家和省有關(guān)規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限,經(jīng)人社部門認定,視同基本醫(yī)療保險繳費年限。除失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間外,參保人員不得斷保。辦理退休(職)時,不足繳費年限的,須由用人單位和本人以其退休(職)時的繳費基數(shù)為基數(shù)(不得低于上年度全省在崗職工平均工資的60%),按規(guī)定一次性補繳至最低繳費年限。未按規(guī)定一次性補繳的,不享受退休人員醫(yī)療保險待遇,終止醫(yī)療保險關(guān)系。
　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的一般居民,從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的,其在本市范圍內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限按4:1折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。
　　第十二條　用人單位關(guān)閉、破產(chǎn)的,依照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,清償其所欠繳的基本醫(yī)療保險費。用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓的,由合并、分立后的單位和受讓單位負擔其欠繳的基本醫(yī)療保險費。
　　破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定,優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費,并按全市上年度退休人員人均醫(yī)療費標準,為每位退休人員一次性向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險費,其退休人員按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
　　第十三條　基本醫(yī)療保險費由市及各縣(市、區(qū))人社部門負責征繳。其中,市及中央、省屬單位和養(yǎng)老保險關(guān)系由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的個體勞動者,以及運河經(jīng)濟開發(fā)區(qū)所屬企業(yè)由市人社局負責征繳。大額醫(yī)療社會保險費與基本醫(yī)療保險費一并征繳。


第二節(jié)　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理


　　第十四條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構(gòu)成。
　　個人賬戶基金:凡按8%的繳費比例繳納基本醫(yī)療保險費的,單位職工和個體勞動者建立個人賬戶基金,其計入標準如下:參保單位職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列比例計入個人賬戶:職工以本人繳費工資作為計算基數(shù),40歲以下(含40歲)按0.5%計入;41歲及以上按1.4%計入;退休人員按本人上年度養(yǎng)老金總額的4.5%計入。參保個體勞動者,40歲以下(含40歲)按2.5%計入;41歲及以上按3.4%計入;退休人員按本人上年度養(yǎng)老金總額的4.5%計入。個人賬戶基金主要用于參保人員門診醫(yī)療、藥店購藥和住院后個人負擔的費用。
　　統(tǒng)籌基金:用人單位和個體勞動者繳納的基本醫(yī)療保險費,劃入個人賬戶后的剩余部分為統(tǒng)籌基金,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)集中管理,用于支付參保人員的住院醫(yī)療費用和特殊疾病門診醫(yī)療費用。
　　第十五條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行市級統(tǒng)籌、分級管理、計劃控制、定額調(diào)劑,個人賬戶和大額醫(yī)療社會保險費實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支。
　　第十六條　各縣(市、區(qū))的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支總量實行計劃控制。每年由市人社局會同市財政局向各縣(市、區(qū))下達城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳計劃和醫(yī)療費用支出計劃�；�金征繳計劃根據(jù)各縣(市、區(qū))已參保人數(shù)和擴面計劃確定,醫(yī)療費用支出計劃根據(jù)上年度不同群體的平均醫(yī)療費水平,適當考慮醫(yī)療費增長因素綜合確定。各縣(市、區(qū))因超額完成擴面征繳計劃而導(dǎo)致醫(yī)療費超支的合理部分,市人社局、市財政局予以確認;擴面征繳計劃未完成的,其醫(yī)療費用支出計劃相應(yīng)減少。為做好醫(yī)療保險基金征繳和支付管理,建立基金收繳支付管理考核獎懲制度,具體辦法由市人社局、市財政局研究制定。
　　第十七條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上解和調(diào)劑制度。開展醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌前,由審計部門會同人社部門對各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金進行審計,醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金是市統(tǒng)籌基金的組成部分,縣(市、區(qū))結(jié)余基金仍留存當?shù)毓芾�。各縣(市、區(qū))確需動用歷年結(jié)余的,需經(jīng)市人社局、市財政局批準后方可使用。
　　各縣(市、區(qū))按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金征繳計劃的20%上解調(diào)劑金。完成基金征繳計劃的,醫(yī)療費超支的合理部分由市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以調(diào)劑;未完成基金征繳計劃的減收部分和超出醫(yī)療費支出計劃的增支部分,由各縣(市、區(qū))自行籌資解決。各縣(市、區(qū))年終累計結(jié)余,須全額上解。
　　第十八條　個人賬戶資金和大額醫(yī)療救助金歷年結(jié)余部分及今后征繳部分全額上解,所發(fā)生的醫(yī)療費用由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一支付。
　　第十九條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當健全基本醫(yī)療保險基金、大額救助金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度,并單獨列賬管理。
　　第二十條　用人單位應(yīng)定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況。參保人員有權(quán)查詢、了解其個人賬戶資金情況,并對醫(yī)療保險基金籌集、使用、管理情況進行監(jiān)督。
　　第三節(jié)　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇
　　第二十一條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和支付標準按我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標準(以下簡稱“三大目錄”)及相應(yīng)的管理辦法執(zhí)行。
　　第二十二條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金支付實行年度最高支付限額制度。參保人員一個醫(yī)療年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為50000元,大額醫(yī)療救助金最高支付限額為180000元。
　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金年度最高支付限額,由市人社局會同市財政局視基金結(jié)余情況適時調(diào)整。
　　第二十三條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院費用,根據(jù)醫(yī)院的不同等級確定相應(yīng)的起付標準和支付比例。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,符合醫(yī)療保險“三大目錄”規(guī)定的,納入醫(yī)療保險基金支付范圍。在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用,首次住院起付標準分別為450元、550元、650元,在一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院(含以后)起付標準降低20%。在起付標準以上,最高支付限額以下部分,主要由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付,但個人仍要按分段累計的方式負擔一定比例。
　　在職人員在一級醫(yī)院支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費,個人負擔比例如下:1.5000元以下的,個人負擔11%;2.5000元以上至10000元以下部分,個人負擔9%;3.10000元以上至最高支付限額部分,個人負擔6%。
　　在職人員在二級醫(yī)院支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費,個人負擔比例如下:1.5000元以下的,個人負擔16%;2.5000元以上至10000元以下部分,個人負擔11%;3.10000元以上至最高支付限額部分,個人負擔9%。
　　在職人員在三級醫(yī)院支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費,其個人負擔比例如下:1.5000元以下的,個人負擔19%;2.5000元以上至10000元以下部分,個人負擔14%;3.10000元以上至最高支付限額部分,個人負擔11%。
　　納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支付限額以下,退休(職)人員的個人負擔比例比在職職工降低5個百分點。
　　其中,參�；颊�(含退休、退職人員)首次住院,或從出院之日至再次住院之日超過3個月,一次住院醫(yī)療費用在3000元以下的不執(zhí)行起付標準,執(zhí)行以下辦法:1.1000元以下的,納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費,個人負擔30%;2.1000元以上至2000元以下的,納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費,個人負擔25%;3.2000元以上至3000元以下的,納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費,個人負擔20%。
　　本條所指“以下”含本數(shù),“以上”不含本數(shù)。
　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準和個人負擔比例,由市人社局會同市財政局適時調(diào)整。
　　第二十四條　參保人員患規(guī)定的特殊疾病病種就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特殊疾病病種由市人社局根據(jù)我市實際情況確定,并制定管理辦法。
　　第二十五條　參加大額醫(yī)療社會保險的人員患病時,醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,大額醫(yī)療救助社會統(tǒng)籌金支付85%。
　　第二十六條　納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)住院普通病房床位費最高支付限額:一級醫(yī)院10元,二級醫(yī)院15元,三級醫(yī)院20元。其他病房床位費按《山東省醫(yī)療機構(gòu)收費項目和收費標準》執(zhí)行。
　　第二十七條　參保人員因病情確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的,須由當?shù)刈罡呒墑e的醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請,經(jīng)當?shù)厣鐣�保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可轉(zhuǎn)外治療。其轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費用符合我市“三大目錄”規(guī)定范圍的,個人先自付10%,余下部分再按本辦法規(guī)定的待遇標準執(zhí)行。
　　第二十八條　參保人員因公外出、法定休假、探親期間或急診在非定點醫(yī)院住院的,應(yīng)在住院后5個工作日內(nèi)通知參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案,經(jīng)核查屬實的,其住院醫(yī)療費用符合我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三大目錄”規(guī)定范圍的,個人先自付10%,余下部分再按本辦法規(guī)定的待遇標準執(zhí)行。
　　第二十九條　參保人員個人在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的,實行6個月的免責期。免責期內(nèi),應(yīng)按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費,劃記個人醫(yī)療賬戶,不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。從連續(xù)繳費的第7個月起,享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
　　連續(xù)繳費7個月至12個月的,住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付最高限額為本人當年應(yīng)繳納醫(yī)療保險費額的3倍;連續(xù)繳費13個月至24個月的,住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金年支付最高限額為本人當年應(yīng)繳額的6倍;連續(xù)繳費25個月至36個月的,住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金年支付最高限額為本人當年應(yīng)繳額的9倍;連續(xù)繳費三年以上的,享受基本醫(yī)療保險規(guī)定的待遇。參保前所患疾病在市人社局公布的特殊疾病病種范圍的,自參保之日起3年內(nèi)不享受基本醫(yī)療保險特殊疾病待遇。
　　個體勞動者參加醫(yī)療保險后應(yīng)連續(xù)、及時、足額繳納醫(yī)療保險費。繳費中斷3個月以上的,視為自動斷保,從第4個月第1日起停止享受醫(yī)療保險待遇。中斷后重新繳費的,應(yīng)補繳欠繳的醫(yī)療保險費,欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付,補繳時間可計算為繳費年限。補繳欠費后方可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
　　第三十條　建立繳費基數(shù)與醫(yī)療待遇掛鉤機制。用人單位及個人平均繳費基數(shù)達到上年度全省在崗職工平均工資101%-150%的,統(tǒng)籌基金支付比例提高0.5個百分點;達到151%-200%的,統(tǒng)籌基金支付比例提高1.5個百分點;達到201%-250%的,統(tǒng)籌基金支付比例提高2.5個百分點;達到251%-300%的,統(tǒng)籌基金支付比例提高4個百分點。
　　統(tǒng)籌基金支付比例最高不得超過100%。


第三章　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險




　　第三十一條　基金籌集標準:未成年、成年和老年城鎮(zhèn)居民每人每年繳納醫(yī)療保險費數(shù)額仍執(zhí)行市政府《關(guān)于印發(fā)〈德州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》(德政發(fā)〔2008〕23號)第八條規(guī)定的繳納標準;各類學生(不含托幼機構(gòu)學齡前兒童,下同)每人每年繳納20元,按學制一次性繳清在校期間的醫(yī)療保險費;殘疾等級二級以上(含二級)的城鎮(zhèn)居民,每人每年繳納10元。各類城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費仍由原渠道征繳。須財政補助部分由各級財政按規(guī)定標準給予補助。
　　第三十二條　醫(yī)療待遇標準:城鎮(zhèn)居民的住院和門診大病醫(yī)療待遇,納入報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費最高支付限額在市政府《關(guān)于印發(fā)<德州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法>的通知》(德政發(fā)〔2008〕23號)規(guī)定標準的基礎(chǔ)上提高1萬元,起付標準、報銷比例及門診大病病種執(zhí)行市政府《關(guān)于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策的通知》(德政字〔2010〕4號)的相關(guān)規(guī)定。
　　城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌實行總額預(yù)付制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照參保學生每人每年20元的標準撥付給學校,用于學生符合規(guī)定的普通門診和無責任人的意外傷害等醫(yī)療費用支出,其中大學生的門診統(tǒng)籌金可參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定,作為個人賬戶使用;其他城鎮(zhèn)居民按照參保居民每人每年30元的標準劃撥給門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu),由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷參保居民在指定定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責市轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)和市屬學校普通門診醫(yī)療管理,各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和各類學校普通門診醫(yī)療管理,確保撥付的基金專項用于參保居民和學生的門診醫(yī)療保障。
　　

第四章　醫(yī)療管理服務(wù)


　　第三十三條　城鎮(zhèn)醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)和藥店(以下簡稱定點單位)定點管理。對定點單位實行統(tǒng)一監(jiān)管、分級負責,推行信用等級制度、定崗醫(yī)師制度,并實行準入退出競爭機制。
　　市人社局負責審核全市醫(yī)療保險定點單位的定點資格,制定定點單位的監(jiān)督管理和考核辦法,并審定定點單位的準入和退出標準,指導(dǎo)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點單位簽訂醫(yī)療保險管理服務(wù)協(xié)議。各縣(市、區(qū))人力資源社會保障部門負責本轄區(qū)內(nèi)的定點單位的監(jiān)管。市人社局每年對定點單位進行考評審定,經(jīng)審定合格的定點單位可以續(xù)簽醫(yī)療管理服務(wù)協(xié)議,不合格的取消定點資格。
　　第三十四條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責對全市定點單位進行業(yè)務(wù)管理。
　　各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的授權(quán),與指定的定點單位簽訂醫(yī)療管理服務(wù)協(xié)議,并根據(jù)醫(yī)療管理服務(wù)協(xié)議,對定點單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查與考核。
　　第三十五條　參保人員患病時,可到全市任一定點單位就醫(yī)購藥。住院或特殊疾病門診治療時,憑有關(guān)證件辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù),醫(yī)療終結(jié)后,不欠繳醫(yī)療保險費的,按本辦法規(guī)定的標準,參保人員與定點單位只結(jié)算應(yīng)由個人負擔部分。定點醫(yī)療機構(gòu)墊支的屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用和特殊疾病門診醫(yī)療費用,每月與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
　　參保人員使用個人賬戶資金支付時,在實行社會保障卡后,可自由在全市醫(yī)療保險定點單位刷卡結(jié)算,其個人賬戶支付的醫(yī)療費用,由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點單位統(tǒng)一結(jié)算。
　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位醫(yī)療費用的具體結(jié)算辦法由市人社局另行制定。
　　第三十六條　實行預(yù)留保證金制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位結(jié)算醫(yī)療費用時,應(yīng)嚴格按規(guī)定審核,對不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的不予支付。由統(tǒng)籌基金支付的住院或特殊疾病門診醫(yī)療費用符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)先支付90%,其余10%作為保證金;由統(tǒng)籌基金支付的個人賬戶部分符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的,先支付98%,其余2%作為保證金。年底根據(jù)協(xié)議對定點單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及服務(wù)質(zhì)量考核情況,按規(guī)定進行結(jié)算。
　　

第五章　獎懲
　　

第三十七條　用人單位應(yīng)按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費;違反規(guī)定的,按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。
　　第三十八條　用人單位有下列行為之一的,除追回已報銷的醫(yī)療費用外,給予通報批評,并承擔相應(yīng)責任。(一)將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍,冒名支取醫(yī)療保險基金的;(二)少報、漏報、瞞報職工工資總額的;(三)不如實填報職工年齡、不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù),而引起醫(yī)療費用糾紛的;(四)其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
　　第三十九條　參保人員有下列行為之一的,除向直接責任人追回已報銷的醫(yī)療費用外,視情節(jié)輕重,給予通報批評,暫停醫(yī)療保險待遇,建議用人單位給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)追究刑事責任。(一)將本人“醫(yī)療卡”轉(zhuǎn)借他人就診的;(二)用他人“醫(yī)療卡”冒名就診的;(三)開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方,冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的;(四)私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查,先診治后補復(fù)式處方,授意醫(yī)護、售藥人員作假的;(五)利用醫(yī)療保險基金在定點單位開出藥品進行非法倒賣的;(六)不嚴格遵守醫(yī)療保險辦事程序,造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的;(七)其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。
　　第四十條　定點單位及其工作人員有下列行為之一的,除追回已報銷的醫(yī)療費用外,視情節(jié)輕重,給予通報批評,對定點單位責令限期整改,拒不整改或整改無效的,取消定點資格;對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消定崗醫(yī)師資格,并建議用人單位給予其3年內(nèi)不得晉級晉職的處理;構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)追究刑事責任。(一)對醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力,管理措施不到位,違規(guī)行為時有發(fā)生,影響醫(yī)療保險工作正常進行的;(二)不嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三大目錄”及相應(yīng)的管理辦法,不嚴格執(zhí)行物價部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零差價和零售價格的,亂收費的;(三)不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范,推諉病人,隨意轉(zhuǎn)診,放寬出入院標準,濫用大型物理檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的或掛床住院、多占床位的;(四)不嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定,造成醫(yī)療保險基金損失的;(五)不驗證診治和售藥,致使人證不符,或為冒名就醫(yī)者提供方便的;(六)利用工作之便,搭車開(售)藥,或與患者聯(lián)手造假,將基本醫(yī)療保險藥品目錄外藥品串換成目錄內(nèi)藥品的;(七)按照有關(guān)規(guī)定某些藥品、診療項目應(yīng)單獨劃價收費而未單獨劃價收費的;(八)其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
　　第四十一條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員,擅自減免或者增加用人單位和職工應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費,擅自更改醫(yī)療保險待遇、挪用醫(yī)療保險基金的,由人力資源社會保障部門責令改正,并對負責人、直接責任人分別追究行政責任;構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)追究刑事責任。
　　第四十二條　建立舉報獎勵制度。鼓勵社會各界對定點單位違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定,侵害參保人員合法權(quán)益的行為進行舉報。對涉及基本醫(yī)療保險基金的舉報案件,一經(jīng)查實,按追回違規(guī)金額的10%對舉報人給予獎勵,最高不超過5000元;對涉及個人賬戶的,按不超過50—500元的標準對舉報人給予獎勵。獎勵資金由當?shù)刎斦�統(tǒng)一負擔。
　　

第六章　附　則
　　

第四十三條　本辦法出臺前有關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法執(zhí)行。
第四十四條　本辦法由市人社局負責解釋。
第四十五條　本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行。