衛(wèi)生部

第三十七條 病歷展現(xiàn)功能是以直觀、有效、便捷的方式展現(xiàn)患者的病歷資料，為醫(yī)護(hù)人員全面、有效掌握患者的病歷資料提供支持。

第三十八條 病歷資料的整理功能包含以下功能要求：

必需的功能：

提供按照就診時(shí)間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄的功能。

第三十九條 病歷資料的查詢功能包含以下功能要求：

必需的功能：

提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)至少包括患者基本信息、就診時(shí)間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編碼信息等。

第四十條 電子病歷的瀏覽功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供可瀏覽患者各類電子病歷內(nèi)容的獨(dú)立軟件。

（二）推薦的功能：

提供基于WEB方式的電子病歷瀏覽軟件。

第四十一條 電子病歷的展現(xiàn)功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供查閱并展現(xiàn)歷次就診病歷資料的功能，包括門（急）診、住院、體檢等不同的資料類型。

2.提供在各個(gè)醫(yī)療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能，患者基本信息應(yīng)當(dāng)至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼、門診號(hào)（住院號(hào)）和病案號(hào)等。

3.提供將患者的生命體征觀察值以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供將患者歷次檢查檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值型指標(biāo)以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。

2.提供對文字型檢查檢驗(yàn)結(jié)果，對照顯示歷史結(jié)果的功能。

（三）可選的功能：

1.提供同時(shí)展現(xiàn)多項(xiàng)生理指標(biāo)的變化趨勢圖的功能。

2.提供與病歷數(shù)據(jù)同時(shí)展現(xiàn)相關(guān)修改痕跡信息的功能，至少包括修改時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容等信息。

第四十二條 電子病歷的打印/輸出功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄進(jìn)行紙張打印的功能，打印格式符合衛(wèi)生行政部門對紙質(zhì)病歷的相關(guān)要求。

2.提供電子病歷記錄按照最終內(nèi)容（不含修改痕跡）打印的功能。

3.提供電子病歷打印預(yù)覽、接續(xù)打印功能。

（二）推薦的功能：

1.提供將一次就診的病歷資料全部或部分進(jìn)行批量打印的功能。

2.提供打印電子病歷中指定醫(yī)療記錄的功能。

（三）可選的功能：

1.提供對電子病歷資料打印或輸出的樣式進(jìn)行編排的功能。

2.提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄以電子文件格式導(dǎo)出的功能。



第七節(jié) 臨床知識(shí)庫功能

第四十三條 臨床知識(shí)庫功能為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持。臨床知識(shí)庫應(yīng)用的重點(diǎn)是輔助醫(yī)師實(shí)施正確的診療措施，提供主動(dòng)式提示與警告，規(guī)范診療行為。

第四十四條 臨床路徑管理知識(shí)庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供根據(jù)患者病情人工確定進(jìn)入特定病種臨床路徑管理的功能。

2.提供根據(jù)臨床路徑和醫(yī)師選擇，生成各類醫(yī)囑和檢查檢驗(yàn)申請單的功能。

3.提供臨床路徑執(zhí)行、變異及其原因記錄的功能。

4.提供臨床路徑定義、修訂的功能。

5.提供對臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)的功能。

（二）可選的功能：

提供根據(jù)患者病情自動(dòng)判斷并提示患者是否符合進(jìn)入臨床路徑管理?xiàng)l件的功能。

第四十五條 臨床診療指南知識(shí)庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供調(diào)閱、修訂臨床診療指南的功能。

（二）可選的功能：

提供根據(jù)臨床診療指南指導(dǎo)醫(yī)師、護(hù)士開展疾病診療、護(hù)理及健康指導(dǎo)工作的功能。

第四十六條 臨床資料庫功能包含以下功能要求：

（一）推薦的功能：

1.提供將既往典型病例、外部科技文獻(xiàn)存入資料庫，并可隨時(shí)調(diào)閱的功能。

2.提供根據(jù)關(guān)鍵詞對資料庫進(jìn)行檢索的功能。

（二）可選的功能：

1.提供鏈接至外部資料庫的功能。

2.提供對資料庫進(jìn)行更新升級(jí)的功能。

第四十七條 合理用藥知識(shí)庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供根據(jù)患者藥物過敏史對醫(yī)囑或處方進(jìn)行審查并提示警告的功能。

2.提供患者用藥的相互作用審查功能，審查范圍應(yīng)當(dāng)包括新開藥物之間以及新開藥物與當(dāng)前用藥之間的相互作用。

3.提供對醫(yī)囑或處方藥物劑量、給藥途徑合理性進(jìn)行審查的功能，藥物劑量合理性要考慮患者體重、年齡等個(gè)體因素。

4.提供對醫(yī)囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌審查的功能。

5.提供藥物的副作用、禁忌癥提示功能，對需要監(jiān)控副作用的藥物，提示所需的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，并根據(jù)患者懷孕、哺乳狀況對藥物進(jìn)行禁忌審查的功能。

6.提供對重復(fù)用藥進(jìn)行審查的功能，重復(fù)用藥包括藥品名稱、藥物成分以及藥品類別重復(fù)的情況。

（二）推薦的功能：

1.提供當(dāng)錄入患者新的藥物過敏史時(shí)，對當(dāng)前用藥進(jìn)行重新審查的功能。

2.提供分級(jí)顯示警告信息的功能，可設(shè)置僅顯示高級(jí)別的警告信息。

3.提供查閱藥物相互作用原理的功能。

4.提供對用藥劑量、藥物濃度及給藥途徑進(jìn)行審查，并對不合理情況進(jìn)行提醒和警示的功能。

5.提示抗菌藥物與耐藥菌監(jiān)測信息的功能。

（三）可選的功能：

1.提供對患者當(dāng)前用藥與檢查檢驗(yàn)申請之間可能存在的相互影響進(jìn)行審查的功能。

2.提供在床旁給藥時(shí)顯示患者治療期間系統(tǒng)對用藥警示信息的功能。

第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供當(dāng)開具醫(yī)囑或處方時(shí)，按醫(yī)療保險(xiǎn)用藥或診療項(xiàng)目目錄進(jìn)行審查，并在超出醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍時(shí)給予提示的功能。

2.提供對醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫內(nèi)容進(jìn)行維護(hù)的功能。

（二）可選的功能：

提供根據(jù)藥品價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)政策等因素自動(dòng)推薦可用藥品的功能。

第四十九條 對知識(shí)庫提示執(zhí)行情況記錄功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供用戶根據(jù)患者病情自主選擇是否按照系統(tǒng)提示執(zhí)行的功能，允許用戶不按照系統(tǒng)給出的提示、警告、建議執(zhí)行相關(guān)操作。

（二）推薦的功能：

1.提供當(dāng)系統(tǒng)對醫(yī)囑或處方內(nèi)容發(fā)出警示信息時(shí)，用戶對系統(tǒng)警示內(nèi)容遵從或忽略進(jìn)行記錄的功能。

2.提供當(dāng)用戶忽略系統(tǒng)警示信息時(shí)，錄入相關(guān)理由的功能。



第八節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能

第五十條 電子病歷系統(tǒng)通過對病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計(jì)與分析，在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和高值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制提供信息支持。

第五十一條 病歷質(zhì)量管理與控制功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.授權(quán)病歷質(zhì)量管理人員按項(xiàng)目選取、調(diào)用病歷的功能，項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)至少包括患者疾病名稱、病情、病區(qū)、經(jīng)治醫(yī)師等。

2.按照時(shí)限要求，對住院病歷記錄完成情況進(jìn)行自動(dòng)檢查，并對未按時(shí)完成的病歷記錄向責(zé)任醫(yī)師和病歷質(zhì)量管理人員進(jìn)行提示的功能。

3.病歷質(zhì)量管理人員對病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能。

4.提供對經(jīng)病歷質(zhì)量管理人員審查的病歷標(biāo)記審查時(shí)間和審查者的功能。

5.提供病歷質(zhì)量管理人員自定義缺陷項(xiàng)目的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供住院病歷記錄完成時(shí)限自定義功能。

2.提供終末病歷質(zhì)量檢查評(píng)分功能。

3.提供病歷質(zhì)量管理人員對病歷缺陷內(nèi)容的糾正情況進(jìn)行追蹤檢查的功能。

第五十二條 合理用藥監(jiān)控功能包含如下功能要求：

（一）必需的功能：

提供藥師在藥品調(diào)配時(shí)對患者處方或醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥自動(dòng)和人工審查功能，將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄并反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供對超劑量、超時(shí)間、多聯(lián)使用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑自動(dòng)篩查和報(bào)告功能。

2.提供對指定單品種藥物，能夠檢索使用患者并實(shí)時(shí)調(diào)閱該患者病歷，進(jìn)行用藥合理性審查的功能。

（三）可選的功能：

提供藥物使用量統(tǒng)計(jì)監(jiān)管功能，對藥物使用量的異常變化自動(dòng)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告。

第五十三條 醫(yī)院感染監(jiān)測功能包含以下功能要求：

（一）推薦的功能：

1.提供根據(jù)患者生命體征數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)療操作、抗菌藥物使用記錄等數(shù)據(jù)自動(dòng)篩查并綜合判斷住院患者疑似醫(yī)院感染病例的功能。

2.對集中出現(xiàn)類似醫(yī)院感染病例時(shí)，系統(tǒng)主動(dòng)篩查并提示警告的功能。

（二）可選的功能：

疑似醫(yī)院感染病例經(jīng)醫(yī)院感染管理人員判斷為醫(yī)院感染確診病例時(shí)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)將患者相關(guān)信息反饋給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的功能。提供醫(yī)院感染病例的獨(dú)立檢索功能。

第五十四條 醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供指定時(shí)期單病種費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、住院人均費(fèi)用、床均費(fèi)用和門診次均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)功能。

2.提供指定時(shí)期藥物收入占總收入比例統(tǒng)計(jì)功能。

3.提供醫(yī)療保險(xiǎn)患者醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用審核功能。

4.提供對患者診療相關(guān)費(fèi)用支出情況實(shí)時(shí)監(jiān)控，對高值耗材、貴重藥品使用的監(jiān)控管理功能。



第四章 電子病歷系統(tǒng)的擴(kuò)展功能

第一節(jié) 電子病歷系統(tǒng)接口功能

第五十五條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)支持臨床科室與藥事管理、檢查檢驗(yàn)、醫(yī)療設(shè)備管理、收費(fèi)管理等部門之間建立數(shù)據(jù)接口，逐步實(shí)現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)共享，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。

第五十六條 藥事管理系統(tǒng)接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供與藥房管理系統(tǒng)的接口功能，能夠?qū)⑺幤丰t(yī)囑或處方實(shí)時(shí)發(fā)送至藥房。

2.提供與藥品庫存的提示功能，支持錄入藥品醫(yī)囑時(shí)查詢庫存狀態(tài)。

第五十七條 檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)接口功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供與各類檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)的信息接口功能，能夠?qū)�檢查檢驗(yàn)申請發(fā)送給執(zhí)行科室，并能接收檢查檢驗(yàn)結(jié)果或報(bào)告的功能。

（二）推薦的功能：

提供查詢檢查檢驗(yàn)執(zhí)行狀態(tài)的功能。

第五十八條 醫(yī)療設(shè)備管理接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

提供與醫(yī)療設(shè)備管理接口功能，能夠?qū)⒒颊呒捌湎嚓P(guān)信息發(fā)送給醫(yī)療設(shè)備，并能夠從醫(yī)療設(shè)備采集醫(yī)療數(shù)據(jù)，接收檢查結(jié)果或報(bào)告的功能。

第五十九條 收費(fèi)管理系統(tǒng)接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供查詢患者預(yù)交金費(fèi)用功能。

2.提供在開具醫(yī)囑或處方時(shí)，醫(yī)囑計(jì)費(fèi)及查詢相關(guān)費(fèi)用的功能。

第六十條 特定疾病病例(如傳染病病例)信息上報(bào)功能包含以下功能要求：

（一）推薦的功能：

提供與疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，上報(bào)指定疾病病例信息的功能，接收指定疾病病例后，系統(tǒng)能夠自動(dòng)生成或錄入病例有關(guān)信息，并上傳到指定的機(jī)構(gòu)。

（二）可選的功能：

提供根據(jù)患者診斷自動(dòng)觸發(fā)指定疾病病例信息上報(bào)界面的功能。



第二節(jié) 電子病歷系統(tǒng)對接功能

第六十一條 與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)對接功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

1.提供與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷的功能。

2.提供公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對接功能。

第六十二條 與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)對接功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

1.提供與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷的功能。

2.提供與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)對接，經(jīng)授權(quán)后可以實(shí)時(shí)調(diào)用患者有關(guān)居民電子健康檔案信息。

第六十三條 與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

提供與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接，因醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算審核需求，經(jīng)授權(quán)后可以定時(shí)調(diào)用本系統(tǒng)電子病歷的功能。



第五章 附則

第六十四條 各省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制訂本轄區(qū)相關(guān)實(shí)施細(xì)則。

第六十五條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第六十六條 本規(guī)范自2011年1月1日起施行。

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