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  • 轉(zhuǎn)發(fā)隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法和隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法的通知

    1. 【頒布時間】2010-5-20
    2. 【標(biāo)題】轉(zhuǎn)發(fā)隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法和隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法的通知
    3. 【發(fā)文號】隴政辦發(fā)〔2010〕83號
    4. 【失效時間】
    5. 【頒布單位】甘肅省隴南市人民政府辦公室
    6. 【法規(guī)來源】http://www.longnan.gov.cn/zfwj.asp?ArticleID=15263&classid=34&riqi=

    7. 【法規(guī)全文】

     

    轉(zhuǎn)發(fā)隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法和隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法的通知

    轉(zhuǎn)發(fā)隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法和隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法的通知

    甘肅省隴南市人民政府辦公室


    轉(zhuǎn)發(fā)隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法和隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法的通知


    轉(zhuǎn)發(fā)隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法和隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法的通知

    隴政辦發(fā)〔2010〕83號


    各縣(區(qū))人民政府,市直各單位:

    經(jīng)市政府會議討論同意,現(xiàn)將市人力資源和社會保障局關(guān)于《隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法》和《隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法》轉(zhuǎn)發(fā)你們,請結(jié)合實際,認(rèn)真學(xué)習(xí),遵照執(zhí)行。

    二○一○年五月二十日



    隴南市(市直)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法

    第一條 為了進一步加強醫(yī)療保險服務(wù)管理,提升管理水平,有效控制醫(yī)療費用支出,維護參保人員和醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)益,確保醫(yī)療保險健康運行,基金達到收支平衡,按照原勞動和社會保障部等五部委《關(guān)于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》(勞社部發(fā)[1999]23號)、隴南地區(qū)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》(隴署辦發(fā)[2002]21號)的精神,結(jié)合市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行情況,制定本辦法。

    第二條 住院申報程序。參保人員患病須到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的,由主治醫(yī)生開具住院通知單,參;颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險證,到市社保局申報批準(zhǔn)后,辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的,不予辦理住院申報,不享受基本醫(yī)療保險待遇。

    第三條 住院費用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員所發(fā)生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫(yī)療機構(gòu)分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險政策規(guī)定由個人負擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個人應(yīng)自負的比例,參保人員出院時直接與定點醫(yī)療機構(gòu)以現(xiàn)金方式結(jié)算;剩余部分醫(yī)療費用由市社保局按“分級定額,總量控制,定期核結(jié)”的辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點醫(yī)療機構(gòu)通過年審簽定服務(wù)協(xié)議書,引入競爭機制,實行動態(tài)管理。

    第四條 分級定額標(biāo)準(zhǔn)。市社保局以各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年(07、08、09年)出院患者平均費用為基礎(chǔ),扣除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用,合理確定結(jié)算管理辦法實施后第一年度定額標(biāo)準(zhǔn)。以后年度每年由市社保局按不同級別醫(yī)院上年度住院人員的平均費用,剔除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用后,核定與各級醫(yī)療機構(gòu)每人次的住院費結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

    第五條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。

    1、凡屬《隴南地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》中的病種,住院時可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

    2、納入《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品費用和《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費用,可由統(tǒng)籌基金支付。

    第六條 統(tǒng)籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫(yī)療保險費用,按月?lián)芨妒猩绫>郑皇猩绫>职唇Y(jié)算程序與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

    第七條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月5日前填報上月出院人員的《住院醫(yī)療費用撥付審批表》、《住院費用結(jié)算單》,并附住院人員的《醫(yī)療保險證》、住院費用清單,由市社保局審核后,在5個工作日內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付定額標(biāo)準(zhǔn)的90%,剩余10%的定額根據(jù)每半年對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核情況(考核辦法另行制定)支付。年終考核時,若實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標(biāo)準(zhǔn)90%以下的,按實際發(fā)生數(shù)結(jié)算,并對該定點醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)給予獎勵;實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標(biāo)準(zhǔn)的90%-110%范圍內(nèi),則按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;實際發(fā)生的醫(yī)療費為定額標(biāo)準(zhǔn)的110%-120%的,對超過部分社保局支付50%;定額標(biāo)準(zhǔn)120%以上的醫(yī)療費由醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。

    第八條 統(tǒng)籌基金在支付住院費用時設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用,由參保人員自付。

    (一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),一級醫(yī)院400元,二級醫(yī)院500元,三級醫(yī)院600元;職工醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為40000元;

    (二)超出最高支付限額費用由大額醫(yī)療保險補助。

    第九條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費用,主要由統(tǒng)籌基金支付,但個人也要負擔(dān)一定比例(見下表)。確因病情需要,凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥,醫(yī)療機構(gòu)必須征求患者或家屬意見,簽字同意,才能使用。乙類藥品費用由個人負擔(dān)15%、特殊檢查和治療費用由個人負擔(dān)20%,其余計入醫(yī)療費總額。

    住院醫(yī)療費用檔次
    職工個人自負

    比例(%)
    退休人員自負

    比例(%)

    起付線—20000元以內(nèi)的
    15
    13

    20001—40000元以內(nèi)的
    13
    11

    40000元以上的
    10
    8


    第十條 住院費用的審核方法。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要設(shè)立相應(yīng)的工作機構(gòu),配備熟悉基本醫(yī)療保險政策的專門人員負責(zé)核算參保患者所發(fā)生的住院費用,按要求認(rèn)真準(zhǔn)確填寫各種表格。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備微機對醫(yī)療費進行核算(軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā))。市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機構(gòu)的費用審核情況,查看有關(guān)病歷資料和詢問參保患者時,定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問題,按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款進行處罰。

    第十一條 按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例,確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員,以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫(yī)療費,先由本人墊付,治療結(jié)束后,憑住院費用結(jié)算單和有關(guān)病歷資料到社保局辦理報銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認(rèn)的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費,按上述辦法報銷。

    第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則,進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。制定相關(guān)配套制度,明確分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,確定專職人員,加強內(nèi)部管理,杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)接受市物價部門的監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為的,一經(jīng)查實,由市社保局扣除相應(yīng)的違規(guī)費用。

    第十三條 對自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病、流行和其它突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費用,由市政府綜合協(xié)調(diào)解決。

    第十四條 縣(區(qū))參照本辦法制定本縣(區(qū))實施細則。

    第十五條 本辦法自發(fā)布之日起實施,有效期五年。



    隴南市(市直)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法

    第一條 為加強市直基本醫(yī)療保險個人賬戶規(guī)范管理,參照《隴南地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》(隴署辦發(fā)[2002]21號)之規(guī)定,制定本辦法。

    第二條 市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶實行刷卡管理。IC卡由市社保局統(tǒng)一制發(fā)。IC卡制作的工本費由參保人員個人負擔(dān)。

    第三條 IC卡用于記錄參保人員的基本情況和個人賬戶資金的收支情況。

    第四條 個人賬戶資金的構(gòu)成:

    (一) 參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費(2%)全部劃入個人賬戶。

    (二) 單位繳納的基本醫(yī)療保險費,在職職工按繳費工資的1.6%劃入; 退休人員按繳費工資的3.8%劃入。

    (三) 以上兩部分的利息收入。

    第五條 個人賬戶資金的錄入:

    (一)市社保局為參保人員建立個人繳費臺帳及個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)記錄臺帳。

    (二)市社保局應(yīng)逐月審定參保人員個人賬戶劃轉(zhuǎn)記錄情況,并按時足額劃撥個人賬戶。

    (三) 個人賬戶由用人單位和市社保局定期核對。

    第六條 參保人員個人賬戶的使用范圍:

    (一) 在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)療費用;

    (二) 定點零售藥店購藥的費用;

    (三) 其它應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。

    第七條 用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的,暫停劃轉(zhuǎn)個人賬戶,待年度內(nèi)繳清費用后,再劃轉(zhuǎn)。

    第八條 市社保局為參保人員設(shè)置個人賬戶,發(fā)放IC卡,并建立個人賬戶微機管理系統(tǒng)。用人單位負責(zé)本單位參保人員IC卡的領(lǐng)取和發(fā)放。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店配備刷卡機,并負責(zé)個人賬戶的結(jié)算和記錄。

    第九條 參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就診和定點零售藥店購藥,憑IC卡進行結(jié)算。

    第十條 市社保局對個人賬戶實行統(tǒng)一管理,并定期或不定期檢查個人賬戶的有關(guān)情況。用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)予以配合。

    第十一條 參保人員個人賬戶的資金,按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計息,經(jīng)核定后劃入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有,節(jié)余資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用,不得提取現(xiàn)金,不得透支。

    第十二條 駐武都城區(qū)外的參保人員和異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡,其個人賬戶的資金按季度或按年度發(fā)放給參保單位,由單位轉(zhuǎn)發(fā)本人。

    第十三條 參保人員在本市范圍內(nèi)工作調(diào)動的,若調(diào)入單位已參保,則辦理相關(guān)手續(xù),其IC卡和個人賬戶繼續(xù)使用;若調(diào)入單位沒有參保,個人賬戶使用至無余額為止,IC卡停止使用,并由本人保管,待重新參保后繼續(xù)使用。參保人員在本市范圍外工作調(diào)動的,其個人賬戶資金余額一次性發(fā)放給本人,并由市社保局收回IC卡。

    第十四條 參保人員與參保單位因解除或終止勞動關(guān)系等原因,暫時中斷繳納基本醫(yī)療保險費的,其個人賬戶使用至無余額止,IC卡暫停使用,并由本人保管,待重新參保后繼續(xù)使用。

    第十五條 參保人員死亡后,個人賬戶資金余額依據(jù)《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定,由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫(yī)療保險,個人賬戶資金余額轉(zhuǎn)入指定受益人或合法繼承人的個人賬戶,并由市社保局收回死亡人員的IC卡;若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫(yī)療保險,個人賬戶資金余額一次性發(fā)給指定受益人或合法繼承人,由市社保局收回死亡人員的IC卡。

    第十六條 參保人員的IC卡應(yīng)妥善保管,如有遺失應(yīng)及時報告本單位,由用人單位向市社保局申請掛失,并辦理補發(fā)手續(xù)。在遺失期間造成的個人賬戶資金損失,由參保人員本人負責(zé)。

    第十七條 參保人員有權(quán)查詢本人個人賬戶的資金情況,對個人賬戶資金籌集、使用和管理實施監(jiān)督。市社保局和用人單位對參保人個人賬戶資金余額一年核對一次,并由用人單位向參保人員公布。

    第十八條 IC卡的記錄權(quán)屬市社保局。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即沒收。對由此造成基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)重損失的,移交司法機關(guān)處理。

    第十九條 參保人員個人賬戶,年初進行一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個人賬戶劃入比例不作變動,在下年度核定時統(tǒng)一調(diào)整。

    第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店依據(jù)參保人員的IC卡作為其就醫(yī)和購藥的憑證,并以此進行費用結(jié)算,核減個人賬戶基金,在每季度5日前報送上季度醫(yī)療費用、購藥費用憑證,到市社保局審核后辦理撥付手續(xù)。

    第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店每年應(yīng)向用人單位和市社保局提供個人賬戶資金使用情況匯總表,以及平時掌握的個人賬戶資金情況。

    第二十二條 縣(區(qū))參照本辦法制定本縣(區(qū))實施細則。

    第二十三條 本辦法自發(fā)布之日起實施,有效期五年。



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