Law-lib.com 2025-7-21 8:38:21 央視網(wǎng)
一口饅頭
竟成了保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議的焦點(diǎn)?
時(shí)年48歲的潘先生
在家中吃饅頭時(shí)突然死亡
在處理完后事后
家人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外險(xiǎn)全額理賠
被對(duì)方以“猝死非意外身故”為由拒絕
這究竟算一起意外事故
還是疾病導(dǎo)致的猝死?
理賠協(xié)商有爭(zhēng)議
雙方對(duì)簿公堂
時(shí)間回溯到2023年11月的一天,潘先生正和母親在家中吃饅頭時(shí),突然倒地,失去意識(shí)。潘母因事發(fā)突然,受到了不小的驚嚇,在鄰居的協(xié)助下才打了120急救電話。醫(yī)院急救病史載明,救護(hù)車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)時(shí),潘先生心跳已經(jīng)停止。“口腔內(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭”,居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)載明,潘先生的主要死亡原因?yàn)椤扳馈薄?/P>
等家人將遺體火化后,才想起曾在2017年為潘先生在某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買(mǎi)了一款意外傷害險(xiǎn),被保險(xiǎn)人為潘先生,保險(xiǎn)有效期至2047年9月,理賠金額為10萬(wàn)元。
家人以醫(yī)院急救病史和居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)為由,認(rèn)為潘先生是“吃饅頭噎死的”,屬于意外事故,向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,卻遭到拒絕。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為,根據(jù)保險(xiǎn)合同條款,猝死屬于免責(zé)情形,合同中還對(duì)猝死進(jìn)行了詳細(xì)釋義,即“表里健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后的24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非暴力性死亡”。根據(jù)潘先生的既往就診記錄,他存在多種疾病,身體健康狀況極差,死亡原因?yàn)殁?且公司已對(duì)免責(zé)條款履行了提示、說(shuō)明義務(wù),不應(yīng)理賠。
由于雙方就理賠事宜未能達(dá)成一致,潘先生家人將保險(xiǎn)公司起訴至浦東法院,要求支付保險(xiǎn)理賠款。
法官釋疑
該案件的主審法官孫猛告訴記者,猝死不等于意外傷害險(xiǎn)免賠。
保險(xiǎn)公司一般通過(guò)格式條款將猝死作為意外傷害險(xiǎn)的免責(zé)情形,但實(shí)踐中對(duì)于猝死缺乏統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織對(duì)猝死的定義強(qiáng)調(diào)死亡的突發(fā)性和誘因?yàn)樽陨砑膊?而保險(xiǎn)條款通常只強(qiáng)調(diào)死亡的突發(fā)性,卻將猝死的誘因進(jìn)行擴(kuò)大,一定程度上減輕了保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,對(duì)于突發(fā)、死因不明的患者,則通常在死亡證明書(shū)中將死因列為猝死,可見(jiàn)猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致,對(duì)于非自身疾病引發(fā)的猝死,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。
此外,此案中家屬早早將遺體火化,無(wú)法進(jìn)一步鑒定潘先生的猝死究竟是哪一種原因所致。
據(jù)介紹,在司法實(shí)踐中,“近因原則”是保險(xiǎn)法中確定保險(xiǎn)責(zé)任的一項(xiàng)基本原則,是指造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性和決定性作用的原因,如近因?qū)儆诒槐ｋU(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn),保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。在沒(méi)有鑒定的情況下,法官可根據(jù)急救病史資料,結(jié)合事發(fā)在場(chǎng)被保險(xiǎn)人家屬的陳述等事實(shí),推斷被保險(xiǎn)人死亡的最直接的原因是吃饅頭被噎到導(dǎo)致窒息死亡。保險(xiǎn)公司主張被保險(xiǎn)人系因自身疾病猝死,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。
保險(xiǎn)公司提出抗辯,家屬?zèng)]有第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)案,僅憑目前的證據(jù)無(wú)法充分證明潘先生是吃饅頭導(dǎo)致的窒息死亡,保險(xiǎn)公司此前已在原因不明的情況下,通融賠付兩萬(wàn)余元;要想獲得更多賠償,需家屬提供進(jìn)一步的補(bǔ)強(qiáng)證據(jù)。
考慮到訴訟成本和訴訟風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)的調(diào)解,雙方當(dāng)事人最終在法官引導(dǎo)下達(dá)成調(diào)解協(xié)議,由保險(xiǎn)公司再支付潘先生家人保險(xiǎn)金2.8萬(wàn)余元,共計(jì)支付約半數(shù)理賠金。
孫猛介紹,根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定,保險(xiǎn)人對(duì)合同中免除其保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向投保人進(jìn)行提示和說(shuō)明,且提示、說(shuō)明應(yīng)當(dāng)滿足實(shí)質(zhì)化的標(biāo)準(zhǔn)。提示義務(wù)要求保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款以加黑字體等必要的合理方式,提示投保人注意到相應(yīng)的內(nèi)容;說(shuō)明義務(wù)則要求保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容以及法律后果,采取書(shū)面或口頭等符合投保人認(rèn)知能力的方式,向投保人做出一般理性人能夠理解的解釋說(shuō)明。
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