Law-lib.com 2021-6-16 10:05:41 國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站
為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規(guī)體系，國(guó)家醫(yī)療保障局研究起草了《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。公眾可通過(guò)以下途徑和方式提出反饋意見(jiàn)：
一、將意見(jiàn)發(fā)送至電子郵箱：gcfgsysz@nhsa.gov.cn，郵件主題請(qǐng)注明“醫(yī)療保障法意見(jiàn)反饋”。
二、信函寄至：北京市西城區(qū)月壇北小街2號(hào)國(guó)家醫(yī)療保障局規(guī)財(cái)法規(guī)司法規(guī)預(yù)算處（郵編：100830），并請(qǐng)?jiān)谛欧馍献⒚鳌搬t(yī)療保障法意見(jiàn)反饋”字樣。
意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2021年7月16日。
附件：醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年6月15日
醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）
目 錄
第一章 總 則
第二章 籌資和待遇
第三章 基金管理
第四章 醫(yī)藥服務(wù)
第五章 公共管理服務(wù)
第六章 監(jiān)督管理
第七章 法律責(zé)任
第八章 附 則
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系，健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)憲法，制定本法。
第二條 國(guó)家建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。
第三條 中華人民共和國(guó)境內(nèi)從事醫(yī)療保障相關(guān)的籌資運(yùn)行、待遇支付、基金管理、價(jià)格管理、招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)、監(jiān)督管理等活動(dòng)，適用本法。
第四條 醫(yī)療保障事業(yè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)多層次的原則，不斷滿足公民醫(yī)療保障需求。
第五條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，建立健全醫(yī)療保障制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障能力建設(shè)，為醫(yī)療保障工作提供保障。
第六條 國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全國(guó)的醫(yī)療保障管理工作，國(guó)務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障工作。
縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障管理工作，縣級(jí)以上人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障工作。
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處根據(jù)上級(jí)人民政府要求，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。村（居）委會(huì)協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。
第七條 國(guó)家鼓勵(lì)各地根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力、人口老齡化程度等因素多渠道籌資，確保醫(yī)療保障基金籌資穩(wěn)健可持續(xù)。
第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）、商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
第九條 公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)，按照規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇。公民應(yīng)當(dāng)提高健康素養(yǎng)，加強(qiáng)健康管理。
第十條 國(guó)家大力培養(yǎng)醫(yī)療保障人才，建立醫(yī)療保障人才職稱等制度。
對(duì)于在醫(yī)療保障事業(yè)中做出突出貢獻(xiàn)的組織和個(gè)人，按照國(guó)家規(guī)定給予表彰、獎(jiǎng)勵(lì)。
第十一條 國(guó)家鼓勵(lì)和支持醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)外交流合作。開(kāi)展醫(yī)療保障對(duì)外交流合作活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)，維護(hù)國(guó)家主權(quán)、安全和社會(huì)公共利益。
第二章 籌資和待遇
第一節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
鼓勵(lì)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工共同繳納，并實(shí)行用人單位統(tǒng)一代扣代繳制。以個(gè)人身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳納。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政和個(gè)人共同承擔(dān)。享受最低生活保障的人、納入特困人員救助供養(yǎng)范圍的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。具備多種身份的人員，按照可享受的最高待遇給予補(bǔ)貼，不得重復(fù)補(bǔ)貼。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資具體政策由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門作出規(guī)定。
第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員繳費(fèi)后的待遇享受起始時(shí)間按照國(guó)家和各省、自治區(qū)、直轄市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門組織制定。
省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，補(bǔ)充制定本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；
（六）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。
遇到對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。
第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定予以支付。
第十八條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按規(guī)定繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照國(guó)家規(guī)定合并實(shí)施。
未參加生育保險(xiǎn)的婦女發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)予以解決。
第二節(jié) 多層次醫(yī)療保障
第十九條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療救助制度，為符合醫(yī)療救助條件的困難人員實(shí)施資助參保和直接醫(yī)療費(fèi)用救助。醫(yī)療救助對(duì)象、救助方式和救助費(fèi)用范圍，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療救助基金通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助、彩票公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌集�？h級(jí)以上人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助基金籌集情況，科學(xué)合理確定醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。
第二十條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十一條 鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司擴(kuò)大重疾險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍。鼓勵(lì)用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織按照規(guī)定為職工和成員購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)管理，推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)有序發(fā)展。
第二十二條 國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。慈善醫(yī)療救助款項(xiàng)籌集及使用按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 國(guó)家建立和發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，解決失能人員的基本護(hù)理保障需求。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋全民，繳費(fèi)合理分擔(dān)，保障均衡適度，籌資和待遇水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。制定完善與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行相適應(yīng)的失能評(píng)估和需求認(rèn)定等標(biāo)準(zhǔn)、基本保障項(xiàng)目范圍以及管理辦法等。健全符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)特點(diǎn)的經(jīng)辦服務(wù)體系。支持社會(huì)力量參與制度體系建設(shè)，鼓勵(lì)建立多元綜合保障格局。
第二十四條 國(guó)家完善重大疫情等緊急情況醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，健全醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，統(tǒng)籌做好醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金等使用。
第三章 基金管理
第二十五條 醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，按照國(guó)家規(guī)定的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行核算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定加強(qiáng)基金管理，財(cái)政、醫(yī)療保障等行政部門加強(qiáng)監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)存入財(cái)政專用賬戶。
第二十六條 醫(yī)療保障基金�？顚Ｓ茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
第二十七條 醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算管理，執(zhí)行預(yù)決算制度。
縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)不斷健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助基金的保障機(jī)制，根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況足額落實(shí)配套籌資責(zé)任。
第二十八條 國(guó)家建立全國(guó)醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，設(shè)立全國(guó)醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，由中央財(cái)政預(yù)算撥款以及國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的其他方式籌集的資金構(gòu)成，用于醫(yī)療保障支出的補(bǔ)充和調(diào)劑。
第二十九條 醫(yī)療保障基金在保證安全的前提下，按照國(guó)務(wù)院規(guī)定投資運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)保值增值。
第三十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
第四章 醫(yī)藥服務(wù)
第三十一條 國(guó)家建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)制度。醫(yī)療保障行政部門制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)。
省級(jí)醫(yī)療保障行政部門組織轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)并監(jiān)督實(shí)施，按照國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)建立集中采購(gòu)平臺(tái)，由省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的交易規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算等工作，并監(jiān)測(cè)相關(guān)信息。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定從省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)所需的藥品和醫(yī)用耗材。
國(guó)家鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)。
第三十二條 參加投標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)遵循公平、合法和誠(chéng)實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符的原則，合理定價(jià)，不得以低于成本的報(bào)價(jià)競(jìng)標(biāo)，不得以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場(chǎng)支配地位等方式競(jìng)標(biāo)。中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性，及時(shí)簽訂購(gòu)銷協(xié)議，按照購(gòu)銷協(xié)議要求保障供應(yīng)、配送到位。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照購(gòu)銷協(xié)議約定及時(shí)支付款項(xiàng)，鼓勵(lì)醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
第三十三條 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，特需等非基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。依法實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的藥品和醫(yī)用耗材，以及醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)按照公平、合法、質(zhì)價(jià)相符、誠(chéng)實(shí)守信的原則形成價(jià)格。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以明確清晰的方式公示藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加強(qiáng)合理使用藥品和醫(yī)用耗材的管理，如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，接受醫(yī)療保障等部門的價(jià)格監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)、檢查和成本調(diào)查。
第三十四條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材成本價(jià)格調(diào)查，實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)信用評(píng)價(jià)制度，依法加強(qiáng)對(duì)以價(jià)格壟斷、哄抬價(jià)格等方式侵害醫(yī)療保障基金的違法行為的監(jiān)督檢查。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理、分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、監(jiān)測(cè)考核機(jī)制，確定醫(yī)療服務(wù)定調(diào)價(jià)程序，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)、檢查、成本調(diào)查和考核。
第三十五條 國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱服務(wù)協(xié)議）管理辦法，規(guī)范、簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾、專家等方面意見(jiàn)。
第三十六條 根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行符合規(guī)定的價(jià)格政策，提高服務(wù)質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。在滿足臨床需求的前提下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金管理工作，建立健全考核評(píng)價(jià)體系。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第三十九條 各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制�？�(jī)效考核辦法由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障部門制定，省級(jí)醫(yī)療保障部門可制定具體考核細(xì)則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
第四十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管會(huì)計(jì)憑證、病歷、處方等資料，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告所需信息，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。
第四十一條 在藥品、醫(yī)用耗材購(gòu)銷環(huán)節(jié)中禁止醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員給予、收受回扣或者謀取其他不正當(dāng)利益。
醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第五章 公共管理服務(wù)
第四十二條 國(guó)家建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)工作需要可以設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)療保障公共服務(wù)全覆蓋。
提供醫(yī)療保障公共服務(wù)所需費(fèi)用由同級(jí)財(cái)政根據(jù)國(guó)家規(guī)定予以保障。
第四十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，負(fù)責(zé)參保登記、個(gè)人權(quán)益記錄、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理、協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、經(jīng)辦稽核、異地就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理等工作。
第四十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為參保單位及個(gè)人建立檔案，完整、準(zhǔn)確地登記參保人員信息，以及享受醫(yī)療保障待遇的個(gè)人權(quán)益記錄等。
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，完整、準(zhǔn)確地記錄參保人員繳費(fèi)信息等，并及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門通過(guò)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費(fèi)用征收、統(tǒng)計(jì)、調(diào)查獲取醫(yī)療保障工作所需的數(shù)據(jù)，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)提供。
用人單位有權(quán)查詢單位繳費(fèi)記錄，參保人員有權(quán)查詢個(gè)人權(quán)益記錄，并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。個(gè)人有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費(fèi)情況。
第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均應(yīng)履行服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行管理、監(jiān)督和考核。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況進(jìn)行監(jiān)督。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定給予相應(yīng)處理，包括約談相關(guān)責(zé)任人員、暫�；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定支付違約金、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第四十六條 國(guó)家科學(xué)合理確定醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理診療，促進(jìn)患者有序流動(dòng)，提高醫(yī)療保障基金使用效益。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。
各級(jí)醫(yī)療保障主管部門應(yīng)完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，及時(shí)預(yù)付和清算異地就醫(yī)結(jié)算資金，方便參保人員享受醫(yī)療保障待遇。
第四十七條 國(guó)家建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推動(dòng)數(shù)據(jù)有效共享、運(yùn)用，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，保護(hù)信息和數(shù)據(jù)安全。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接。
第四十八條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)推進(jìn)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)現(xiàn)代化治理，積極引入符合條件的社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)組織的合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制。
第六章 監(jiān)督管理
第四十九條 各級(jí)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)聽(tīng)取和審議本級(jí)人民政府對(duì)醫(yī)療保障基金的收支、管理、投資運(yùn)營(yíng)以及監(jiān)督檢查情況的專項(xiàng)工作報(bào)告，組織對(duì)本法實(shí)施情況的執(zhí)法檢查等，依法行使監(jiān)督職權(quán)。
第五十條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員、醫(yī)藥價(jià)格和集中招標(biāo)采購(gòu)的醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類管理。
醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與醫(yī)療保障有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。
第五十一條 醫(yī)療保障行政部門依法進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者移送有關(guān)行政部門進(jìn)行處理。檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。
醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：
（一）查閱、記錄、復(fù)制與監(jiān)督檢查相關(guān)的資料；
（二）運(yùn)用信息技術(shù)開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并從相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)；
（三）對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿、滅失或有初步證據(jù)證明可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以查封、扣押；
（四）詢問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料；
（五）聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查；
（六）對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金的行為予以制止并責(zé)令改正；
（七）其他依法可以采取的措施。
第五十二條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的國(guó)家秘密、工作秘密、被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。
第五十三條 用人單位或者個(gè)人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門的行為侵害自己合法權(quán)益的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
用人單位或者個(gè)人對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不依法辦理參保登記、支付醫(yī)療保障待遇或者侵害其他醫(yī)療保障權(quán)益的行為，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
醫(yī)藥企業(yè)對(duì)省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)未執(zhí)行既定的交易規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，濫用集中采購(gòu)職權(quán)等行為，可以向醫(yī)療保障行政部門提起申訴。
醫(yī)藥企業(yè)對(duì)未按購(gòu)銷協(xié)議約定及時(shí)支付藥品、醫(yī)用耗材款項(xiàng)的行為，可以依法申請(qǐng)仲裁、提起訴訟。
第五十四條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。
第七章 法律責(zé)任
第五十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由有關(guān)行政部門責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第五十六條 違反本法規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第五十七條 集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法給予處罰：
（一）未執(zhí)行集中采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)、撤網(wǎng)等交易規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)；
（二）濫用集中采購(gòu)職權(quán)、限制市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)或者導(dǎo)致不公平競(jìng)爭(zhēng)；
（三）在集中采購(gòu)過(guò)程中謀取不正當(dāng)利益；
（四）集中采購(gòu)過(guò)程中的其他違法行為。
第五十八條 醫(yī)藥企業(yè)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，沒(méi)收違法所得；中標(biāo)的，中標(biāo)無(wú)效，處中標(biāo)項(xiàng)目金額5‰以上10‰以下的罰款；對(duì)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處對(duì)單位罰款數(shù)額5%以上10%以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，限制或中止相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)或相關(guān)藥品、醫(yī)用耗材參與集中采購(gòu)的資格并予以公告；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法給予處罰：
（一）以低于成本的報(bào)價(jià)競(jìng)標(biāo)，或者以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場(chǎng)支配地位等方式競(jìng)標(biāo)；
（二）給予醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員等賄賂；
（三）中標(biāo)后無(wú)正當(dāng)理由放棄中選資格、不及時(shí)簽訂購(gòu)銷協(xié)議、不履行供貨承諾、未按協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)要求供貨；
（四）競(jìng)標(biāo)過(guò)程中的其他違法行為。
第五十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未建立健全內(nèi)部管理制度、未履行法定職責(zé)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第六十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第六十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在未建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度、未按照規(guī)定與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接等情形的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第六十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第六十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
第六十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，由醫(yī)療保障行政部門對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款，５年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，由有關(guān)部門依法給予處分。
第六十五條 個(gè)人實(shí)施將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)保待遇等行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月。
個(gè)人騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第六十六條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商等機(jī)構(gòu)及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供國(guó)家秘密、工作秘密、個(gè)人信息、商業(yè)秘密的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第六十七條 國(guó)家工作人員在醫(yī)療保障工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第六十八條 違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
違反本法規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
第八章 附 則
第六十九條 中華人民共和國(guó)境外人員在境內(nèi)就業(yè)、居住、學(xué)習(xí)的，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七十條 本法自 年 月 日起施行。
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