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舉報案由

舉報類別

舉報時間

年   月   日   時   分

舉報方式

舉報人

信息

姓名（名稱）

性   別 

聯(lián)系電話

電子郵件

通訊地址

是否要求回復(fù)

□是    □否

被舉報人信息

姓名(名稱)

聯(lián)系方式

地    址

接報人

舉報內(nèi)容及      初步證據(jù)

接報人

意見

                 簽  名：      年   月   日

執(zhí)法部門

意見

簽  名：      年   月   日

回復(fù)情況

                 簽  名：      年   月   日

附件

（書面舉報材料或相關(guān)證據(jù)等）

備注