┏━━━━━━━━━━┓. ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓. 暫予監(jiān)外執(zhí)行罪犯監(jiān)督考察表
┃ ×××看守所 ┃. ┃ ×××看守所 ┃. 單位：
┃ 暫予監(jiān)外執(zhí)行罪犯 ┃. ┃ 暫予監(jiān)外執(zhí)行罪犯監(jiān)督考察通知書 ┃. ┏━━━┳━━━━━┳━━━┳━┳━━━┳━┳━━━┳━━━━┓
┃ 監(jiān)督考察通知書 ┃. ┃ 字[ ] 號 ┃. ┃罪犯 ┃ ┃性別 ┃ ┃年齡 ┃ ┃住址 ┃ ┃
┃ （存根） ┃. ┃____派出所： ┃. ┃姓名 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 字[ ] 號 ┃字┃ 罪犯____（性別____，年齡____ ┃字┣━━━╋━┳━━━╋━━━┻━┻━┳━┻━┻━┳━┻━━━━┫
┃罪犯____男女____歲 ┃. ┃____，于____年____月____日因____ ┃. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃暫予監(jiān)外 ┃ ┃
┃住址_____________ ┃. ┃___________________罪被____人民法 ┃. ┃ ┃ ┃刑期 ┃ 自 年 月 日 ┃執(zhí)行起止 ┃自 年 月 日 ┃
┃暫予監(jiān)外執(zhí) ┃. ┃院判處________ 刑期至____________ ┃. ┃罪名 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃行起止時間_______ ┃. ┃____年____月____日，因___________ ┃. ┃ ┃ ┃起止 ┃ 至 年 月 日 ┃時 間 ┃至 年 月 日 ┃
┃執(zhí)行機關(guān)_________ ┃第┃____，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟 ┃第┣━━━╋━┻━━━┻━━━━━━━┻━━━━━┻━━━━━━┫
┃監(jiān)督考察表 ┃. ┃法》第二百一十四條之規(guī)定，由______ ┃. ┃犯暫 ┃ ┃
┃回復(fù)時間_________ ┃. ┃____具保，經(jīng)_________________批準， ┃. ┃予監(jiān) ┃ ┃
┃填發(fā)時間_________ ┃. ┃自____年____月____日至____年____月 ┃. ┃外執(zhí) ┃ ┃
┃填發(fā)人___________ ┃. ┃____日暫予監(jiān)外執(zhí)行，現(xiàn)住你縣（市） ┃. ┃行期 ┃ ┃
┃ ┃. ┃請對罪犯_______________執(zhí)行監(jiān)督和 ┃. ┃間表 ┃ ┃
┃ ┃號┃考察，并將考察表填寫清楚后于____年 ┃號┃現(xiàn)情況┃ ┃
┃ ┃. ┃____月____日前寄給我所�！ 々�. ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃. ┃ ┃. ┃考 ┃ ┃
┃ ┃. ┃ �。ǹ词厮。┅�. ┃察 ┃ ┃
┃ ┃. ┃ ┃. ┃意 ┃ ┃
┃ ┃. ┃ 年 月 日 ┃. ┃ ┃ （執(zhí)行機關(guān)�。� ┃
┃ ┃. ┃附：暫予監(jiān)外執(zhí)行罪犯監(jiān)督考察表 ┃. ┃見 ┃ 年 月 日 ┃
┃ ┃. ┃ ┃. ┃ ┃ ┃
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此聯(lián)交執(zhí)行機關(guān)
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