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申請(qǐng)人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址等，如法人寫(xiě)明名稱、所在地址、法定代表人的姓名和職務(wù)） 
被申請(qǐng)人：（同上） 
　　據(jù)了解，被申請(qǐng)人ΧΧ與本案ΧΧΧ是ΧΧΧΧ，聯(lián)系密切。為避免本案的不公正處理，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第二十八條的規(guī)定，要求ΧΧΧ回避。 
　　 此致 
　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法定代表人：） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 
申請(qǐng)人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址等，如法人寫(xiě)明名稱、所在地址、法定代表人的姓名和職務(wù)） 
被申請(qǐng)人：（同上） 
　　據(jù)了解，被申請(qǐng)人ΧΧ與本案ΧΧΧ是ΧΧΧΧ，聯(lián)系密切。為避免本案的不公正處理，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第二十八條的規(guī)定，要求ΧΧΧ回避。 
　　 此致 
　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法定代表人：） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日