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國籍公證書
（）ХХ字第ХХ號
根據(jù)ХХ省ХХ市戶籍管理機(jī)關(guān)發(fā)給ХХХ的號碼為ХХХХ的居民身份證（或ХХ省ХХ市戶籍管理機(jī)關(guān)檔案記載），茲證明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生）現(xiàn)戶籍地在ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號，具有中國國籍中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處
公證員（簽名） ХХ年Х月Х日
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