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異議申請人名稱：

代理組織名稱：

被異議商標：

初步審定號：

類別：

    異議申請人章戳(簽字)：                                                                    代理組織章戳：

代理人簽字：     

注：1．未委托代理的，不需填寫代理項目。

2．國內申請人不需要填寫英文。

3．馬德里國際注冊商標，初步審定號為國際注冊號，填寫時在注冊號前加字母“G”以示區(qū)

     分。