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（）ΧΧ字第ΧΧ號(hào) 

　　茲證債務(wù)人ΧΧΧΧ（單位全稱(chēng)）因ΧΧΧΧ（債務(wù)依據(jù)及無(wú)法直接給付的原因），于ΧΧ年Χ月Χ日將債務(wù)標(biāo)的ΧΧΧΧ（標(biāo)的名稱(chēng)、數(shù)量）提交于我處。從即日起，債務(wù)人ΧΧΧΧ（單位全稱(chēng)）所欠債權(quán)人ΧΧΧΧ（單位全稱(chēng)）的上述債務(wù)已經(jīng)履行。 

　　　　中華人民共和國(guó)ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ΧΧ年Χ月Χ日 

　　注：1、此格式適用于債務(wù)人無(wú)法直接向債權(quán)人給付到期債務(wù)的提存； 
　　　　2、當(dāng)事人為自然人的，應(yīng)寫(xiě)明其姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)碼、住址