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    申請(qǐng)人：?jiǎn)挝蝗�名、�?guó)籍、地址

　　法定代表人：姓名、職務(wù)

　　被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝蝗�名、�?guó)籍、地址

　　法定代表人：姓名、職務(wù)

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_____________________________________________________

　　事實(shí)和理由：___________________________________________________

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　　______________________________________

　　此致

　　___________海事法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年    月   日