本章提要：司法實(shí)踐中，《侵權(quán)責(zé)任法》第24條能否適用、如何適用于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛均存在爭(zhēng)議。從受害人救濟(jì)角度而言，該條在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的適用有其必要性和可能性。經(jīng)過(guò)筆者不完全收集，實(shí)踐中有29則醫(yī)療損害責(zé)任糾紛適用第24條，這29則案例存在三種不同的判決現(xiàn)象：一是一審和二審法院均適用第24條，這樣的案例有12則；二是一審法院適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，二審法院適用第24條，這樣的案例有7則；三是一審法院適用第24條，二審法院適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，這樣的案例有10則。一審、二審均適用第24條的案例中，12則案例在適用公平分擔(dān)損失規(guī)則時(shí)或多或少采取了以下步驟：①認(rèn)定本案不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任；②判斷受害人行為是否存在過(guò)錯(cuò)；③考量“實(shí)際情況”，案例中體現(xiàn)出的具體事由有：人身?yè)p害事由、財(cái)產(chǎn)事由、精神損害事由、醫(yī)療行為存在不足事由、人道主義事由。對(duì)一審公平分擔(dān)損失規(guī)則、二審過(guò)錯(cuò)責(zé)任案例的觀察中，有些案例二審法院的改判符合醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)歸責(zé)的本質(zhì)，有些案例則并不能適用醫(yī)療損害責(zé)任。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛可以適用第24條的情況有：①醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中可以適用第24條，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者方公平分擔(dān)患者方的損失；②當(dāng)法院確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，且該過(guò)錯(cuò)與受害人損害之間存在因果關(guān)系，此時(shí)應(yīng)當(dāng)適用醫(yī)療損害責(zé)任分擔(dān)損失，前述案例中部分二審法院對(duì)于一審法院適用第24條的改判符合該醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件之要求；③如果糾紛中醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅存在醫(yī)療不足而并非醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，此時(shí)不宜將此不足認(rèn)定為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，按照第24條處理本糾紛較為恰當(dāng)。公平分擔(dān)損失規(guī)則適用于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的步驟和方法可以細(xì)化為以下四步：①判斷是否構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任；（②判斷受害人是否存在過(guò)錯(cuò)；③分析本案的實(shí)際情況；④確定分擔(dān)損失的比例。
本章以中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)上29則適用第24條作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛裁判依據(jù)的案例作為研究對(duì)象o [1]經(jīng)過(guò)筆者觀察總結(jié)，這29則案例存在三種不同的判決現(xiàn)象：一是一審和二審法院均適用第24條，這樣的案例有12則；二是一審法院適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，二審法院適用第24條，這樣的案例有7則；三是一審法院適用第24條，二審法院適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，這樣的案例有10則。從結(jié)果來(lái)看，有19則案例終審適用第24條作為裁判依據(jù)，比重較大，而適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任的比重較�。挥�17則案例的一審法院和二審法院在是否適用第24條問(wèn)題上存在不同認(rèn)識(shí)，這個(gè)結(jié)果占據(jù)筆者檢索結(jié)果的一大半。基于這種不同認(rèn)識(shí)，本文有必要厘清第24條在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的適用問(wèn)題：①第24條能否適用于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛之中？②如果可以適用，又該如何恰當(dāng)?shù)貙⒌?4條融入一個(gè)個(gè)鮮活的糾紛案例之中？
一、第24條適用于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛實(shí)證分析
（一）一審、二審均適用第24條的案例觀察與要旨分析
在筆者搜集的案例中，有12則糾紛的一審法院和二審法院均按照公平分擔(dān)損失規(guī)則處理當(dāng)事人之間的糾紛，即裁判依據(jù)援引了《侵權(quán)責(zé)任法》第24條。[1]這12則案例在適用公平分擔(dān)損失規(guī)則時(shí)或多或少采取了以下步驟：
1．認(rèn)定本案不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任
第一步，需要判斷本案是否構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任，即本案是否滿足《侵權(quán)責(zé)任法》第54條等條款。如果滿足，則按照醫(yī)療損害責(zé)任處理；如果不滿足，亦即本案不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任，那就表明被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。司法實(shí)踐中，原告方往往不能證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)或損害與醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系，其醫(yī)療損害責(zé)任主張不能為法院所支持。往往無(wú)過(guò)錯(cuò)和無(wú)因果關(guān)系是統(tǒng)一的，法院在認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的同時(shí)也會(huì)認(rèn)定醫(yī)療行為與損害后果之間沒(méi)有因果關(guān)系，例如劉素芹案、劉雅生案、石鳳瓊案、董桂解案、紀(jì)秀敏案、朱宗雯案[1]。法院認(rèn)為，劉素芹案中原告沒(méi)有證據(jù)證明被告存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，劉雅生案中呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，石鳳瓊案中依靠現(xiàn)行的法律規(guī)定或者已知事實(shí)和日常生活經(jīng)驗(yàn)法則無(wú)法推定出，被告存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及陳國(guó)輝的死亡與被告的診療行為之間有因果關(guān)系，董桂解案中無(wú)證據(jù)證明原告的損害系因輸血行為所致，即被告行為無(wú)過(guò)錯(cuò)以及被告行為與原告損害之間無(wú)因果關(guān)系，紀(jì)秀敏案中患者楊新民的死亡系由本身疾病造成，與市一院的診療行為無(wú)因果關(guān)系，朱宗雯案中原告感染丙肝病毒與馬鞍山市婦幼保健院、馬鞍山市中心醫(yī)院的醫(yī)療行為無(wú)直接的因果關(guān)系。法院認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需要承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的實(shí)質(zhì)即判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否存在過(guò)錯(cuò)，當(dāng)然這種過(guò)錯(cuò)是促成損害的過(guò)錯(cuò)，與損害具有因果關(guān)系的過(guò)錯(cuò)，而不是一般的醫(yī)療不足或者其他與損害后果無(wú)因果關(guān)系的過(guò)錯(cuò)。只有在本案不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任時(shí)，才有適用第24條的空間。
2．判斷受害人行為是否存在過(guò)錯(cuò)
第二步，需要考慮受害人的行為是否有過(guò)錯(cuò)，如果受害人行為有過(guò)錯(cuò)，例如第60條第1款第1項(xiàng)規(guī)定的，患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；抑或患者有自殺行為。此時(shí)不應(yīng)當(dāng)適用公平分擔(dān)損失規(guī)則，，因?yàn)椴粷M足公平分擔(dān)損失規(guī)則要件之一——受害人無(wú)過(guò)錯(cuò)。往往醫(yī)療損害中不存在受害人過(guò)錯(cuò)，而存在受害人特殊體質(zhì)，但這不等于受害人過(guò)錯(cuò)。例如，劉雅生案、紀(jì)秀敏案中【1]，法院認(rèn)定劉雅生患子宮頸鱗狀細(xì)胞癌是其自身疾病，患者楊新民的死亡系由本身疾病造成，這兩則糾紛法院均援引第24條裁判。
3．考量“實(shí)際情況”
第三步，需要考量本案適用第24條的“實(shí)際情況”，這是法院適用第24條最為核心的要件。司法實(shí)踐中，一般認(rèn)為適用第24條公平分擔(dān)損失需要考量的因素包括行為的手段、情節(jié)、損失大小、影響程度、雙方當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)狀況等實(shí)際情況。[2]理論上認(rèn)為構(gòu)成“實(shí)際情況”的歸責(zé)因素包括但不限于：利益獲取、風(fēng)險(xiǎn)的開(kāi)啟與維持、風(fēng)險(xiǎn)控制的可能性、損害分散的可能性、合理信賴、受害人自我保護(hù)可能性等o[1]將這些因素與醫(yī)療損害責(zé)任相結(jié)合，通過(guò)案例整理，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的實(shí)際情況包括患者方的實(shí)際情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)方的實(shí)際情況，雙方的實(shí)際情況以及社會(huì)的實(shí)際情況。這些實(shí)際情況反映了適用公平分擔(dān)損失規(guī)則的具體事由。案例中體現(xiàn)出的具體事由有：人身?yè)p害事由、財(cái)產(chǎn)事由、精神損害事由、醫(yī)療行為存在不足事由、人道主義事由。這四種實(shí)際情況和五種具體事由結(jié)合就是上述12則案例給我們呈現(xiàn)出來(lái)的實(shí)際情況的考量，需要說(shuō)明的是，司法實(shí)踐中考量這些實(shí)際情況并非單一獨(dú)立的，往往是多項(xiàng)的結(jié)合。
(1)患者實(shí)際情況：①患者遭受人身?yè)p害。張傳江案和張素琴案中[2]，患者分別感染HIV和身患?xì)埣病＂诨颊咴馐茇?cái)產(chǎn)損害。主要包括兩種情形，一種情形是患者已經(jīng)支付大量醫(yī)療費(fèi)用，另一種情形是患者的勞動(dòng)能力受到一定程度影響。董桂解案、紀(jì)秀敏案、張傳江案、朱宗雯案中[3]，法院認(rèn)為，董桂解自確診感染丙肝后至今已進(jìn)行了多次、長(zhǎng)時(shí)間的治療，支出了大量的醫(yī)療費(fèi)用，勞動(dòng)能力及精神等方面均受到一定程度的影響；紀(jì)秀敏案中法院依據(jù)法律規(guī)定可以根據(jù)損害事實(shí)、雙方的財(cái)產(chǎn)情況及支付能力等實(shí)際情況，由雙方分擔(dān)損失；張傳江家庭不僅需要為張傳江治療HIV支付醫(yī)療費(fèi)用，也需要投入人力物力對(duì)其護(hù)理和呵護(hù)；朱宗雯的主要損失包括醫(yī)療費(fèi)和鑒定費(fèi)，由雙方分擔(dān)為宜。③患者或其近親屬遭受精神損害。關(guān)于精神損害有兩種情形：一種是受害人已死亡，該事實(shí)給原告方造成了極大的精神傷害，施應(yīng)欽案、唐祖元案、張傳江案中[1]，法院認(rèn)為，遲娟的死亡給其父母、孩子、丈夫造成了一定的精神損害；新生兒死亡給原告家庭成員造成極大的精神損害；患者感染HIV，不僅給張傳江本人的身體帶來(lái)傷害，也給其本人及親屬帶來(lái)了巨大的精神傷害。另一種是患者因自身傷害遭受了巨大的精神損害，董桂解案[2]中，法院認(rèn)為患者已經(jīng)確診感染丙型病毒性肝炎，必然對(duì)其造成巨大的精神痛苦。
(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況：①被告于原告處受有利益。張傳江案[3]中，法院認(rèn)為，診療過(guò)程中受害人輸入了徐州市紅十字血液中心有償提供的血液制品。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為雖無(wú)過(guò)錯(cuò)但存在不足。法院認(rèn)為，施應(yīng)欽案中，被告在為遲娟提供的診療活動(dòng)中存在問(wèn)題，如病史采集不完整、術(shù)前告知不完善、術(shù)后病情變化觀察分析存在不足等；劉素芹案中，被告張立建在為患者輸?shù)谌恳后w時(shí)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有嚴(yán)格按照醫(yī)療行為規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)，對(duì)病情診斷缺乏相應(yīng)的能力，診療活動(dòng)存在瑕疵；劉雅生案中，呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院對(duì)藥物滴注濃度存在未盡必要注意義務(wù)，存在醫(yī)療不足；唐祖元案中，被告存在醫(yī)療不足，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、有部分地方存在矛盾，未完全盡到告知義務(wù)，醫(yī)療人員的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)有瑕疵等；楊常偉案中，澠池縣中醫(yī)院對(duì)郭曉紅產(chǎn)后出血的預(yù)防措施存在不足；紀(jì)秀敏案中，被告存在溝通告知不到位、對(duì)危急值未投以重視而未及時(shí)復(fù)查、下肢止血條未能及時(shí)去除、先后使用三種抗生素且更換不合理、病程記錄不規(guī)范等過(guò)錯(cuò)診療行為；張斗財(cái)案中，被告存在會(huì)診方面不足，在病情告知和應(yīng)用激素治療方面存在缺陷；張素琴案中，被告存在怠于提示原告張素琴及時(shí)檢查的情形，顯然對(duì)張素琴及時(shí)有效治療康復(fù)產(chǎn)生了不利影響o[1]可見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為雖無(wú)過(guò)錯(cuò)但存在不足的事由在實(shí)踐中出現(xiàn)頻率較高，這也反映了法院對(duì)此行為的負(fù)面評(píng)價(jià)。
(3)雙方實(shí)際情況：醫(yī)患雙方實(shí)際情況主要體現(xiàn)在原被告雙方當(dāng)事人財(cái)產(chǎn)狀況的對(duì)比。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為第24條的理?yè)?jù)在于劫富濟(jì)貧，在于富人對(duì)窮人的補(bǔ)償，所以許多學(xué)者認(rèn)為該條的適用須以當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)狀況的顯著差異為要件。在適用第24條時(shí)，不僅要考慮加害人而且要考慮受害人的經(jīng)濟(jì)狀況。利用社會(huì)合作較多的富人對(duì)利用社會(huì)合作較少的窮人進(jìn)行補(bǔ)償是必要的。而在意外事故的當(dāng)事人對(duì)損害的發(fā)生均無(wú)過(guò)錯(cuò)時(shí)，致害人對(duì)受害人損失的分擔(dān)正是富人對(duì)窮人進(jìn)行補(bǔ)償?shù)木唧w形式。紀(jì)秀敏案、張素琴案[2]中，法院考慮的實(shí)際因素包括雙方的財(cái)產(chǎn)情況及支付能力等實(shí)際情況。這兩則案例只是較為明確地表達(dá)出此種因素對(duì)司法實(shí)踐的影響。在筆者觀察案例范圍內(nèi)，幾乎所有法院在適用第24條時(shí)均考慮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者財(cái)產(chǎn)情況的對(duì)比。
(4)社會(huì)實(shí)際情況：社會(huì)實(shí)際情況主要體現(xiàn)在人道主義方面。石鳳瓊案[3]中，法院認(rèn)為，根據(jù)本案的實(shí)際情況，從人道主義出發(fā)，酌情由被告給予死者陳國(guó)輝相應(yīng)補(bǔ)償。人道主義是社會(huì)主義善良風(fēng)俗的要求，是社會(huì)正能量的體現(xiàn)。所以法院在考慮受害人損害、雙方當(dāng)事人財(cái)產(chǎn)情況對(duì)比之后，結(jié)合人道主義，給予原告適當(dāng)補(bǔ)償。
摘自：《《侵權(quán)責(zé)任法》第二十四條的理論與實(shí)踐》P66-74頁(yè)，政法大學(xué)出版社2018年4月出版。內(nèi)容簡(jiǎn)介：本書(shū)內(nèi)容主要體現(xiàn)在以下三個(gè)層面：（一）理論層面，《侵權(quán)責(zé)任法》第二十四條是具有濃郁中國(guó)特色的條文，該條被稱為公平責(zé)任條款或被稱為公平分擔(dān)損失規(guī)則；（二）實(shí)踐層面，截至2018年3月，中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)上以該條作為裁判依據(jù)的案例有三千多則，現(xiàn)實(shí)需求著此條，但司法實(shí)踐應(yīng)秉持慎用、限用的理念；（三）立法層面，《民法典》編纂過(guò)程中不宜廢棄此條，仍應(yīng)交由法官依案件實(shí)際情況決定是否分擔(dān)損失。本書(shū)對(duì)這三個(gè)層面的重大問(wèn)題均做了具體回應(yīng)。
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